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   Responsabile: Nicola Vanacore
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Trattamenti e gestione integrata

Trattamenti e gestione integrata

Le strategie terapeutiche a disposizione per le demenze sono di tipo farmacologico, psicosociale e di gestione integrata per la continuità assistenziale.
Ad oggi sono in corso numerosi progetti di ricerca per individuare terapie efficaci nella cura della malattia. Purtroppo, però, gli interventi disponibili non sono ancora risolutivi.

Terapie farmacologiche

Da circa 15 anni sono disponibili farmaci che controllano i sintomi della malattia: gli inibitori della colinesterasi. La loro efficacia è però limitata ad una parte delle persone coinvolte e in genere i risultati migliori si ottengono quando la terapia è somministrata nelle fasi iniziale e moderata della malattia. La loro azione si esplica attraverso l’inibizione dell’attività dell’acetilcolinesterasi, un enzima presente nel cervello. Questo effetto permette alle cellule cerebrali di avere una disponibilità maggiore di acetilcolina, uno dei più importanti neurotrasmettitori del nostro sistema nervoso. Nell’encefalo dei malati di Alzheimer infatti vi è una riduzione significativa di acetilcolina e ciò sembra rappresentare una delle principali cause dei loro sintomi.
Dal 2000, il Ministero della Salute permette la rimborsabilità di questi farmaci. La rimborsabilità è stata ottenuta nell’ambito di uno studio osservazionale promosso dal Ministero, volto a verificare la reale efficacia di questi farmaci, su cui esistevano importanti riserve. Il progetto, detto CRONOS ha portato all’istituzione su tutto il territorio nazionale di centri specialistici denominati Unità Valutazione Alzheimer (UVA). I centri UVA furono autorizzati, nel corso dello studio, a prescrivere gratuitamente gli inibitori della colinesterasi nelle fasi iniziale e moderata della malattia, in cui vi è un’indicazione al trattamento, previa un’attenta valutazione diagnostica. I risultati dello studio CRONOS, che ha coinvolto migliaia di malati in Italia, sono stati pubblicati nel 2005 e hanno dimostrato che l’efficacia di questi farmaci è piuttosto limitata. Anche dopo la conclusione del progetto CRONOS, le modalità di rimborso dei farmaci anticolinesterasici sono rimaste invariate e sono sempre legate all’attività delle UVA.

Da qualche anno infine è disponibile un’altra molecola, la memantina (antagonista del recettore NMDA del glutammato) che sembra essere efficace nel controllare i sintomi della malattia.Tuttavia, a differenza degli inibitori della colinesterasi, la memantina è indicata nelle fasi moderata e severa della malattia. Anche la memantina è rimborsabile dal sistema sanitario nazionale con le stesse modalità usate per gli inibitori della colinesterasi, ma solo nella fase moderata della malattia.

Terapie psicosociali e trattamenti non farmacologici

Al momento della diagnosi di demenza deve essere valutata la possibilità di istituire un trattamento non farmacologico.
Questo tipo di interventi comprende:il trattamento dei sintomi cognitivi e della disabilità;il trattamento dei sintomi psicologici e comportamentali e le psicoterapie brevi.

Tra gli interventi più diffusi troviamo:
-ROT (Reality Orientation Therapy)
-Musicoterapia
-Terapia Cognitivo-Comportamentale
-Terapia di Validazione
-Terapia comportamentale
-Approccio Interpersonale
-Terapia della Reminiscenza
-Bright-Light Therapy
-Terapia Occupazionale
-Approccio Multisensoriale (Snoezelen)
-Aromaterapia
-Terapie con l’Ausilio di Animali
-Arte Terapia

Sebbene le modalità di intervento non farmacologico utilizzate siano numerose, le evidenze di efficacia sono ancora parziali, a causa del limitato numero di studi con disegno adeguato, della scarsa numerosità di pazienti inclusi in tali studi e della disomogeneità di pazienti ed interventi utilizzati.

Per approfondimenti consulta:Linea Guida sulla Demenza dell'AIP


Gestione Integrata per la continuità assistenziale

Negli ultimi anni è emersa l’opportunità di adottare un approccio integrato alla demenza, anche se ad oggi non ha ancora solide evidenze scientifiche.
Questa modalità, detta Gestione Integrata (in inglese: Disease Management, Case management, Chronic care model o Continuity of patient care), è stata adottata con successo nella gestione di altre malattie croniche (malattie oncologiche, diabete).

La Gestione Integrata consiste nella presa in carico del paziente e della sua famiglia da parte di un clinico esperto e/o di un centro esperto.
La presa in carico prevede l’inserimento del paziente in un percorso clinico-assistenziale dove, a seconda delle fasi della malattia, il clinico o il centro esperto definiscono, in accordo con gli interessati, l’intervento più appropriato.
Nella Gestione Integrata il paziente e i suoi cari rappresentano il centro di una rete di cui fanno parte i servizi specialistici ambulatoriali, i Centri Diurni, i servizi di assistenza domiciliare, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), le Lungodegenze, l’Ospedale. La Gestione Integrata è resa più agevole dall’uso di cartelle cliniche elettroniche, che permettono la condivisione delle informazioni sul paziente da parte di tutti gli operatori coinvolti.
L’adozione di questo approccio sembra permettere un rallentamento nella progressione della malattia e un miglioramento della qualità di vita per il malato e i suoi familiari.
Attualmente questo tipo di intervento è limitato a poche realtà.

Il modello della gestione integrata è oggi considerato l'approccio più indicato per migliorare l'assistenza alle persone con malattie croniche. Queste persone, infatti, hanno bisogno, oltre che di trattamenti efficaci e modulati sui diversi livelli di gravità, anche di continuità di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima capacità di autogestione possibile.
Per attuare un intervento di gestione integrata è fondamentale disporre:
-di processi e strumenti di identificazione della popolazione target;
-di linee guida basate su prove di efficacia;
-di modelli di collaborazione tra i diversi professionisti coinvolti per promuovere un'assistenza multidisciplinare;
-di strumenti psicoeducativi per promuovere l'autogestione dei pazienti e dei familiari quale componente essenziale dell'assistenza ai malati cronici;
-di misure di processo e di esito;
-di sistemi informativi sostenibili e ben integrati sul territorio che incoraggino non solo la comunicazione tra medici ma anche tra medici, pazienti e familiari per ottenere un'assistenza coordinata e a lungo termine;
-di meccanismi e programmi di formazione/aggiornamento per specialisti e Medici di Medicina Generale (MMG).

Soprattutto per le patologie cronico-degenerative come le demenze, dunque, appare necessario definire un insieme di percorsi assistenziali secondo una filosofia di gestione integrata della malattia che, come è documentato in letteratura da diverse esperienze internazionali, risulta efficace ed efficiente in rapporto ad un miglioramento della storia naturale della malattia.

Pubblicato il 13-02-2014 in Trattamenti e gestione integrata , aggiornato al 01-02-2016

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