Basi Scientifiche per Linee Guida

10.0 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)

10.1 Gestione del nodulo tiroideo
10.2 Diagnosi citologica ed indicazione alla terapia chirurgica
10.3 Terapia chirurgica e terapia radiometabolica con Iodio-131
10.4 Follow-up
10.5 Gestione della malattia avanzata


Il medico di medicina generale (MMG) ha un ruolo centrale in tutte le fasi della malattia perché è chiamato alla prima impostazione diagnostica del nodulo tiroideo e deve seguire il paziente in tutte le fasi della malattia dalla diagnosi, alla terapia ed al follow-up. Il suo apporto a tutto il percorso di cura del paziente è essenziale sia per la conoscenza che ha del paziente, del suo contesto familiare e sociale, sia del rapporto nel tempo che gli permette di fornire al paziente le informazioni utili a favorire la compliance, a gestire l’ansia ed i dubbi, ma anche ai fini dello sviluppo di un percorso di cura integrato e coerente che permetta a tutto il sistema curante di fornire prestazioni appropriate. Questo è insito nella specificità epidemiologica, metodologica e clinica della medicina generale, secondo la definizione che ne ha dato WONCA (World Organization of Family Doctors) 2002 e nel ruolo della medicina generale nel sistema curante nel suo complesso e nelle Cure Primarie in particolare.


10.1 Gestione del nodulo tiroideo

Il MMG si trova a gestire due situazioni:
- nodulo tiroideo palpabile;
- nodulo tiroideo non palpabile, di riscontro casuale in corso di indagini ultrasonografiche ed in particolare Ecocolordoppler dei TSA.
Noduli tiroidei palpabili sono riscontrabili nel 4-7% della popolazione generale, con una maggiore frequenza nella popolazione femminile (1).
Una particolare attenzione deve avere il MMG nel collaborare con i colleghi dei centri specialistici per tenere sotto stretto controllo le famiglie di pazienti affetti da MEN 2 a rischio per il carcinoma midollare della tiroide.
Un livello di attenzione elevato va comunque rivolto ai pazienti adulti che sono stati sottoposti durante l’infanzia a terapia radiante nella parte superiore del corpo (collo e testa).
In questi pazienti, la palpazione periodica della tiroide deve essere particolarmente attenta (2).
Il fattore di rischio legato alla carenza iodica ha perso gran parte del suo peso nella popolazione italiana per le modificate abitudini alimentari che hanno operato una profilassi iodica anche inapparente (maggiore varietà della provenienza degli alimenti).
Maggiore attenzione va dedicata all’esposizione a iodio radioattivo in occasione di incidenti nucleari non tanto per il rischio sulla popolazione italiana, ma per la maggiore circolazione di persone tra i vari stati europei, per cui il MMG può trovarsi ad avere tra i suoi assistiti permanenti o temporanei persone a maggior rischio, provenienti ad esempio dalla Bielorussia o dall’Ucraina.
Poiché la maggior parte dei noduli tiroidei è asintomatica, occorre che il MMG esegua la palpazione della tiroide durante una visita medica ambulatoriale, anche se eseguita per altri motivi e che annoti sulla cartella clinica del paziente il dato relativo alla presenza o meno di gozzo o di noduli tiroidei, con l’indicazione della eventuale sede, dimensione e caratteristiche cliniche o di linfonodi loco-regionali palpabili.
I noduli palpabili sono di solito > 1 cm, noduli < 1 cm sono palpabili solo se localizzati nella parte anteriore della ghiandola ed in individui con conformazione del collo favorevole.
Tuttavia, la diffusione delle indagini ultrasonografiche ed in particolare dell’Ecocolordoppler dei TSA ha comportato un aumento della rilevazione di noduli tiroidei non palpabili rilevati come reperto occasionale (dal 19 al 67% della popolazione) (1).

Nodulo tiroideo palpabile
Il MMG che riscontra un nodulo tiroideo palpabile durante una visita per altri motivi o a cui il paziente segnala la comparsa di un nodulo nella parte anteriore del collo, deve impostare l’iter diagnostico che prevede:
- valutazione dello stato funzionale tiroideo mediante la determinazione del livello di TSH circolante.
- valutazione ecografica delle caratteristiche del nodulo che, anche se non consente di discriminare in maniera certa i noduli benigni da quelli sospetti o maligni, fornisce un elemento ulteriore oltre alla clinica per definire la priorità della richiesta dell’esame citologico mediante FNA.
Le seguenti caratteristiche orientano verso il sospetto di malignità:
a) presenza di microcalcificazioni intranodulari;
b) margini irregolari;
c) spiccata ipoecogenicità;
soprattutto se accompagnati da un quadro clinico di allarme:
a) fissità del nodulo, irregolarità della superficie, consistenza dura;
b) presenza di linfonodi loco-regionali palpabili.
Le seguenti caratteristiche orientano verso la benignità:
a) noduli iperecogeni;
b) presenza di orletto ipoecogeno;
c) margini ben definiti;
d) noduli cistici;
- l’esame citologico mediante FNA: la percentuale di noduli maligni è bassa (dal 3 al 5%), ma è indispensabile per la diagnosi.

Il compito del MMG in questa fase deve tener conto sia di un aspetto clinico sia relazionale.
Sul versante clinico deve condividere con i colleghi specialisti:
- criteri di allarme;
- percorso del paziente con nodulo tiroideo;
per gestire la priorità dell’esame citologico mediante FNA.
Sul versante relazionale, il suo compito è importante per fugare le possibili ansie ingiustificate del paziente e permettere un consenso consapevole all’esecuzione degli approfondimenti diagnostici in quanto il MMG, tenendo conto del vissuto del paziente e del suo contesto, è nelle condizioni ideali per fornire una attenta informazione su:
- iter diagnostico;
- motivazione clinica che sottende la richiesta degli esami di completamento diagnostico;
- modalità di esecuzione, potenzialità diagnostiche e reali possibili complicanze del FNA.
Un’esperienza di questo tipo è stata iniziata nella provincia di Reggio Emilia attraverso un tavolo di lavoro sull’appropriatezza clinica nella gestione delle principali patologie tiroidee, composto da MMG, da endocrinologi della rete endocrinologica provinciale comprendente endocrinologi della ASL e dell’azienda ospedaliera e specialisti ambulatoriali e rappresentanti delle direzioni sanitarie delle due aziende sanitarie, con l’obiettivo di condividere nell’ambito della gestione del nodulo tiroideo i criteri di priorità della richiesta dell’esame e l’iter diagnostico successivo con una forte integrazione tra Cure Primarie e rete ospedaliera.

Nodulo tiroideo non palpabile
L’altra condizione che si può trovare a gestire il MMG è il riscontro casuale di un nodulo non palpabile di dimensioni < 1-1.5 cm segnalato nel corso di una indagine ecografica eseguita per altre motivazioni cliniche e in particolare l’Ecocolordoppler dei TSA.
Il MMG dovrà concordare l’iter diagnostico successivo con il paziente tenendo conto anche del suo vissuto.
Anche in questo caso è indispensabile un esame citologico mediante FNA sotto ecoguida (3) per definire la diagnosi.
La discussione è aperta sulla necessità di richiedere un esame citologico per noduli < 1 cm oppure proporre un follow-up ecografico e procedere all’esame citologico nel caso di aumento di volume, in assenza di altre indicazioni cliniche o anamnestiche.
Se, in assenza di carenza iodica, sembra ragionevole ritenere che il microcarcinoma papillare abbia un rischio di diffusione graduato a seconda delle dimensioni:
- in presenza di noduli < 1 cm si può proporre un follow-up ecografico;
- in noduli > 1 cm è bene richiedere l’esame citologico mediante FNA ecoguidata (4).
Nell’assumere questa decisione si devono tenere in considerazione l’ansia del paziente su cui interviene sicuramente una corretta comunicazione ed informazione, il suo vissuto ed inoltre, i limiti di rilevazione della ecoguida (noduli < 0.2 cm).


10.2 Diagnosi citologica e indicazione alla terapia chirurgica

In questa fase il ruolo del MMG è di condividere con i colleghi specialisti l’informazione e il counselling soprattutto nei casi dubbi all’esame citologico.
Infatti, il paziente spesso si rivolge al MMG per discutere con lui l’iter terapeutico proposto dallo specialista, soprattutto per valutare il rapporto tra benefici attesi e possibili complicanze della tiroidectomia.
La comunicazione con il paziente assume in questa fase un valore primario, soprattutto per favorire un consenso veramente consapevole del paziente. Per questo è essenziale la condivisione tra MMG e specialista.


10.3 Terapia chirurgica e terapia radiometabolica con Iodio-131

Nella fase post-operatoria il MMG deve gestire due tipi di problematiche, cliniche e relazionali.
Le problematiche cliniche riguardano soprattutto la gestione delle possibili complicanze:
- ipoparatiroidismo, che spesso è transitorio soprattutto nel controllo della calcemia ed il monitoraggio della terapia sostitutiva;
- riconoscimento precoce delle lesioni del nervo laringeo ricorrente e del nervo laringeo superiore, per condividere con i colleghi foniatri le possibilità riabilitative.
Le problematiche relazionali sono di solito relative alle prospettive future, dal risultato estetico della cicatrice chirurgica, all’iter terapeutico successivo.
In particolare, per la terapia radiometabolica con Iodio-131, il ruolo del MMG è fornire un rinforzo alle raccomandazioni fornite dal medico nucleare sulla radioprotezione, soprattutto nelle famiglie in cui ci sono bambini o donne in gravidanza, e la gestione delle possibili complicanze, soprattutto la frequente scialoadenite, per fornire un rinforzo riguardo alla benignità e transitorietà del disturbo.


10.4 Follow-up

Il ruolo del MMG è condividere con lo specialista il follow-up clinico-strumentale per favorire un’adesione consapevole del paziente, aiutandolo a considerare nella giusta prospettiva gli effetti della necessaria sospensione della terapia con Tiroxina, per permettere l’esecuzione della scintigrafia total body.
Ma soprattutto è importante una gestione della terapia soppressiva con Tiroxina e delle sue possibili complicanze, in particolare le complicanze aritmiche, soprattutto per quanto riguarda la comunicazione con il cardiologo.


10.5 Gestione della malattia avanzata

Il ruolo del MMG nella gestione della malattia avanzata consiste soprattutto nell’accompagnamento del paziente in un percorso condiviso con l’endocrinologo, l’oncologo ed il radioterapista per fornire al paziente un ulteriore supporto per un consenso consapevole alle terapie proposte, ma soprattutto la gestione delle complicanze.
Nei casi in cui non esistono più possibilità né di guarigione, né di controllo della malattia, ed in particolare nel carcinoma anaplastico, quando ci si avvia verso la fase terminale, il MMG ha un ruolo importante nella gestione delle cure palliative per il controllo dei sintomi.
I sintomi prevalenti sono legati alla ostruzione delle vie respiratorie, alla difficoltà alla deglutizione e alla gestione del dolore, soprattutto in presenza di metastasi ossee.
In questa fase, il MMG ha il ruolo di condividere con i colleghi specialisti l’indicazione e le opportunità offerte e le possibili complicanze degli interventi volti al controllo dei sintomi soprattutto per garantire le pervietà delle vie aeree (5) sempre nel rispetto di una corretta comunicazione col paziente per garantire il rispetto della sua volontà.
Il presupposto dell’efficacia delle cure palliative in questa come in tutte le situazioni di terminalità, si gioca infatti molto su una comunicazione efficace e continua con il paziente prima di tutto, e con il suo contesto familiare, e su una integrazione molto stretta tra le varie professionalità che operano nelle équipe territoriali (MMG ed infermieri territoriali) e specialisti ospedalieri al fine di garantire al paziente il massimo di qualità di vita possibile, salvaguardando le sue scelte soprattutto quella di rimanere a domicilio.


Bibliografia

1. Welker MJ, Orlov D. Thyroid Nodules. Am Fam Physician 2003; 67:559-566

2. Screening per il carcinoma della tiroide. Guida ai servizi clinici di prevenzione. Parte B. Neoplasie www.pnlg.it

3. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of Thyroid Nodules Ann Intern Med 2005; 142:926-931

4. Pearce EN, Braverman LE. Papillary Thyroid Microcarcinoma Outcomes and Implications for Traetment. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(8):3710-3712

5. Noppen M, et al. Interventional Bronchoscopy for Tratment of Tracheal Obstruction secondary to Benign or Malignant Thyroid Disease. Chest 2004; 125:723-730