Basi Scientifiche per Linee Guida

5.0 DIAGNOSI (prima parte)

5.1 Biomarcatori circolanti
5.2 Tecniche d’immagine: ecografia
5.3 Tecniche d’immagine: TC ed RM
5.4 Biopsia epatica percutanea
5.5 Diagnosi istologica e citologica
5.6 Predittori istologici e molecolari


5.1 Biomarcatori circolanti

Alfa-fetoproteina
L'EC rappresenta una delle prime neoplasie umane nella quale sia stato identificato un biomarcatore, l’alfa-fetoproteina (AFP).
Analogamente a molti biomarcatori, l’AFP non è tumore-specifica, ma viene prodotta e rilasciata dal tessuto epatico in condizioni fisiologiche ed in presenza di affezioni diverse. L’AFP può essere occasionalmente prodotta in quantità significative anche da organi o tessuti differenti dal fegato (Tomasi, 1977; Nunez, 1994; Mizejewski, 2003). Pertanto, l’AFP non ha caratteristiche di sensibilità e specificità adeguate per essere un test affidabile di prima linea per lo screening dell'EC nella popolazione generale, ma presenta maggiore utilità nello screening di popolazioni ad alto rischio o pazienti con cirrosi e pertanto ad elevato rischio di EC.
Tuttavia, l’AFP è il marcatore più estensivamente utilizzato nella diagnosi e monitoraggio dell'EC, anche se i livelli di questo marcatore possono essere normali nel 40% dei pazienti con EC, in particolare negli stadi iniziali. Per contro, livelli elevati di AFP si possono rilevare in pazienti con cirrosi o epatite cronica. Studi prospettici finalizzati a valutare le performance diagnostiche dell’AFP per il monitoraggio dell'EC riportano una sensibilità variabile fra il 39% e il 64%, una specificità compresa fra il 76% e il 91% ed un valore predittivo positivo compreso fra il 9% e il 32%. La combinazione di AFP ed ecografia addominale aumenta la specificità. Questi esami sono quindi il principale approccio per la diagnosi e per lo screening, in quanto sono convenienti, non invasivi e di facile interpretazione.


Le linee guida disponibili

Le raccomandazioni relative all’uso dell’AFP per lo screening e la diagnosi dell’EC sono generalmente previste in linee guida più generali sulle malattie epatiche. Due esempi di linee guida mostrano la relativa genericità delle raccomandazioni, dovuta sopratutto al livello ancora non ottimale della evidenza disponibile.
Nel 2001, l’American Association for the Study of Liver Disease e la National Academy of Clinical Biochemistry hanno prodotto le "Laboratory guidelines for screening, diagnosis and monitoring of hepatic injury", che, relativamente all’EC, presentano le seguenti raccomandazioni:

1. lo screening dell’EC è di dubbio beneficio nei paesi occidentali (livello di evidenza II);

2. lo screening dovrebbe essere limitato ai casi ad alto rischio (pazienti con epatite cronica severa dovuta a alcool, HBV, HCV o emocromatosi) (livello di evidenza III);

3. se si intende eseguire lo screening, l’AFP e l’ecografia epatica devono essere eseguite ad intervalli non inferiori a tre mesi (livello di evidenza II);

4. non sono disponibili dati sufficienti a raccomandare altri test (livello di evidenza III). Nel 2001 la European Association Study of the Liver (EASL) pubblica le linee guida operative per lo screening e sorveglianza raccomandando l’esecuzione di AFP ed ecografia dell’addome ad intervalli di 6 mesi nei pazienti con cirrosi e nei portatori di epatite B. Non è chiaro se screening e sorveglianza riducano la mortalità epatospecifica nei pazienti con EC. Tuttavia, sono l’unico approccio pratico per migliorare il trattamento dell’EC.

Nel 2003 la British Society of Gastroenterology pubblica le "Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma in adults" (Ryder, 2003) che forniscono raccomandazioni più articolate:

1. il monitoraggio con ecografia addominale e AFP può identificare neoplasie di dimensioni inferiori a quelle identificate senza screening (livello di evidenza II);

2. l’unico approccio terapeutico potenzialmente curativo è praticabile solo su tumori di piccole dimensioni (livello di evidenza II);

3. non esistono comunque dati che dimostrino che l’identificazione di tumori più piccoli aumenti la sopravvivenza o riduca i costi (livello di evidenza II);

4. il monitoraggio per l’EC dovrebbe essere preso in considerazione nei seguenti gruppi a rischio:
a) pazienti (maschi o femmine) affetti da cirrosi conseguente a epatite B, specie se con evidenze di replicazione attiva del virus (livello di evidenza III);
b) pazienti (maschi o femmine) affetti da cirrosi conseguente a HCV (livello di evidenza III);
c) pazienti (maschi o femmine) affetti da cirrosi conseguente a emocromatosi (livello di evidenza III);
d) maschi con cirrosi da abuso di alcool che ne abbiano sospeso l’assunzione (livello di evidenza III);
e) maschi con cirrosi biliare primaria (livello di evidenza III);

5. il rischio di sviluppare EC in cirrosi autoimmune, colangite sclerosante, cirrosi alcolica e cirrosi biliare è generalmente basso nella donna (livello di evidenza II);

6. una eventuale sorveglianza deve essere condotta con ecografia addominale e determinazione di AFP ogni sei mesi (livello di evidenza II);

7. se si propone una strategia di sorveglianza, il paziente deve essere informato riguardo alle possibili implicazioni di una diagnosi precoce ed alla mancanza di prove certe di un vantaggio in termini di sopravvivenza.

Indipendentemente dal fatto che le linee guida disponibili mostrino un livello di evidenza relativamente basso, molti medici sottopongono ordinariamente a screening i pazienti con rischio aumentato in quanto affetti da epatite virale cronica o cirrosi. Il consenso oggi generalmente diffuso è di sottoporre a screening annuale o bi-annuale con AFP i portatori sani di virus dell'epatite B ed a screening bi-annuale con AFP ed ecografia i pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi di qualsiasi eziologia.
Il costo per tumore riconosciuto è inversamente proporzionale all'incidenza della malattia nell'area geografica. Quindi, si può concludere che nelle aree a bassa prevalenza di EC i programmi di screening non siano costo-efficaci, mentre possono divenire costoefficaci nelle situazioni in cui la prevalenza della malattia è elevata (Arguedas et al., 2003; Yuen et al., 2003).


Revisioni sistematiche: stato attuale

Screening nei casi con epatite C. I pazienti con epatite C hanno un rischio aumentato di sviluppare EC. Sebbene l’AFP sia frequentemente usata a scopo diagnostico, l'utilità del marcatore a tutt'oggi non è ancora chiara. Recentemente, Gupta et al. (2003) hanno condotto una rivalutazione sistematica della letteratura pubblicata sull'argomento dal 1966 al 2002. Gli autori hanno selezionato solo gli articoli con riportata la sensibilità e la specificità dell’AFP per la diagnosi di EC nei soggetti con HCV. Circa la metà degli articoli identificati è stata scartata in quanto la classificazione della epatite era incerta o includeva pazienti con caratteristiche eterogenee. Dopo questa prima selezione, gli articoli sono stati ulteriormente valutati in base alla qualità dell'evidenza. Di tutti gli articoli identificati, solo cinque hanno soddisfatto i criteri di inclusione e di qualità e sono stati quindi analizzati. Tuttavia, anche in questi la qualità dell'evidenza era bassa. Infatti, quattro su cinque studi erano sub-ottimali per il tipo di disegno o per la metodologia analitica utilizzata. Il cut-off di 20 ng/ml di AFP comunemente utilizzato ha presentato una sensibilità da 41% a 65%; specificità da 80% a 94%; rapporto di verosimiglianza positivo da 3.1 a 6.8; rapporto di verosimiglianza negativo da 0.4 a 0.6.
Gli autori concludono che la carenza di studi di buona qualità non permette di trarre conclusioni circa l'utilità dell’AFP per la diagnosi di EC nei pazienti con epatite C.
Un'altra revisione sistematica finalizzata a verificare l'efficacia dei test di screening per l'EC nei pazienti con epatite cronica C è stata condotta da Gebo et al. nel 2002. Lo studio è stato eseguito analizzando i lavori pubblicati dal gennaio 1985 al marzo 2002 in diversi database elettronici. I criteri di inclusione degli articoli sottoposti a revisione erano la disponibilità dei dati originali relativi ai pazienti inclusi, la disponibilità delle informazioni virologiche, istologiche e patologiche nonché la presenza di informazioni relative all’outcome. L'analisi dei dati è stata eseguita da due revisori indipendenti che avevano il compito sia di valutare la qualità degli studi che di riassumerne i risultati. Uno studio prospettico non randomizzato suggeriva che l'EC veniva diagnosticato più precocemente ed era più frequentemente resecabile nei pazienti sottoposti a screening con AFP ed ecografia due volte per anno rispetto ai pazienti non sottoposti a screening. Ventidue altri studi, che includevano pazienti con epatite cronica C, erano invece finalizzati a definire le caratteristiche di sensibilità e specificità dei test di screening utilizzati. I diversi studi, utilizzando differenti valori cut-off di AFP compresi tra 10 e 19 ng/ml, riportano una sensibilità variabile fra il 45% e il 100%, con valori di specificità compresi fra 70% e 95%. I pochi studi che hanno considerato l’associazione fra AFP ed ecografia mostrano un incremento di specificità. Anche gli autori di questa revisione concludono che i dati disponibili non sono sufficienti a stabilire se lo screening basato su AFP sia efficace nel migliorare l’outcome clinico.
Un aspetto che merita di essere considerato è l'effetto delle caratteristiche demografiche della popolazione studiata sull'efficacia diagnostica dell’AFP. La maggior parte dei dati relativi alla diagnosi ed allo screening dell'EC con AFP derivano da studi condotti in paesi asiatici o occidentali. Recentemente infatti, Nguyen et al. (2002), in uno studio multicentrico retrospettivo caso-controllo, hanno dimostrato che la sensibilità dell’AFP per la diagnosi di EC in soggetti con epatite C era significativamente migliore nei pazienti non afro-americani (81.6%) rispetto a quelli afro-americani (57.%). Il dato è stato confermato anche dall’analisi ROC (receiver-operating-characteristic), che mostra un'area sotto la curva di 0.81 contro 0.56, rispettivamente. Tale informazione ha un'importanza notevole in una situazione demografica che sta rapidamente evolvendo in senso multietnico e dovrà essere considerata nella valutazione e nella pianificazione di eventuali progetti di screening.

Screening nei pazienti con epatite B. Globalmente l'epatite B è il più importante fattore di rischio per l'insorgenza di EC. L’AFP e l'ecografia epatica sono state estensivamente utilizzate in questa categoria di pazienti per diagnosticare precocemente l’EC. Tuttavia, a tutt'oggi non è chiaro se lo screening sia vantaggioso in termini di sopravvivenza. Wun e Dickinson (2003) hanno recentemente condotto una revisione sistematica degli studi randomizzati sullo screening dell'EC con AFP ed ecografia in soggetti portatori di antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), sia asintomatici che con patologia epatica manifesta. Gli autori hanno revisionato tutti i lavori pubblicati fino all'agosto 2002 rintracciabili in numerosi database elettronici. Sono state esclusi gli studi nei quali: (i) lo stato dell'epatite B non fosse ben definito, (ii) i pazienti non fossero seguiti adeguatamente, (iii) i test fossero stati usati a scopo di diagnosi differenziale e non con finalità di screening. Soltanto 2 lavori hanno soddisfatto tali criteri di inclusione. Il primo riguardava 18816 casi e confrontava pazienti sottoposti a determinazione bi-annuale di AFP ed ecografia per cinque anni con pazienti non sottoposti a screening. Globalmente, i risultati di questo studio non mostravano differenze significative di mortalità per EC (OR 0.81; IC 95% 0.54- 1.22). Tuttavia, il numero di casi di EC diagnosticati era significativamente maggiore nel gruppo sottoposto a screening che nei controlli. Inoltre, nel gruppo sottoposto a screening, la maggior parte dei casi con EC era ad uno stadio iniziale, mentre nessuno lo era nel gruppo di controllo. Ciò comporta che, il tasso di sopravvivenza dei pazienti resecati per EC a tre anni è del 52.7% nel gruppo sottoposto a screening, contro nessun sopravvivente nel gruppo di controllo. Il secondo studio selezionato, che includeva 1069 casi, confrontava pazienti sottoposti a screening con AFP ed ecografia con un gruppo non sottoposto a screening. Le dimensioni ridotte della casistica valutata non hanno permesso di raggiungere risultati significativi (OR 0.74; IC 95% 0.26-2.12).
Gli autori concludono che non è ancora disponibile un numero sufficiente di studi di buona qualità per sostenere o respingere l'utilità dello screening per EC nei pazienti HBsAg-positivi.


Altri biomarcatori

I limiti dell’AFP. Molti pazienti con EC (80-90%) presentano livelli di AFP maggiori del valore superiore dell'intervallo di riferimento comunemente utilizzato (10 ng/ml) e livelli sierici di AFP superiori a 400 ng/ml in aree con alta incidenza o in soggetti a maggior rischio di EC vengono comunemente considerati diagnostici per la malattia (Bruix et al., 2001). Tuttavia, incrementi del marcatore compresi fra 10 e 400 ng/ml sono possibili anche nelle malattie benigne del fegato, così che la specificità dell’AFP per l'EC tende ad essere bassa. Questo rappresenta un serio limite clinico per il test, in quanto nella maggior parte dei casi l’EC si sviluppa in pazienti affetti da concomitanti malattie epatiche.
Per ovviare a questo problema ed incrementare la specificità diagnostica dell’AFP sono stati proposti e studiati altri biomarcatori. Fra questi, alcuni rimangono ancora nell'ambito della ricerca preclinica, altri sono stati sottoposti a valutazioni cliniche iniziali.
Nel corso degli anni sono stati compiuti numerosi tentativi per identificare una forma di AFP specifica per l'EC, analizzando in modo specifico la parte carboidratidica nella molecola. I risultati più interessanti sono stati ottenuti valutando le differenze nell’affinità del legame delle diverse glicoforme dell’AFP a differenti lectine, in particolare all’agglutinina della Lens culinaris ed alla concanavalina A. Diversi studi hanno mostrato che l’AFP reattiva con l’agglutinina della Lens culinaris, denominata AFP-L3 sarebbe efficace nell’identificazione di EC di modeste dimensioni in fase iniziale (Khien et al., 2001).

Isoforme dell’AFP. La concentrazione ematica assoluta di AFP-L3 non sarebbe correlata con le dimensioni della neoplasia e sarebbe invece significativamente più elevata nei casi con EC diffuso rispetto a quelli con carcinoma nodulare (Yoshida et al., 2002). Questi dati suggeriscono che l’AFP-L3 potrebbe fornire indicazioni biologiche diverse e complementari a quelle dell’AFP totale e forse meglio correlate all’aggressività della neoplasia. Mediante tecniche di focalizzazione isoelettrica sono state identificate delle bande elettroforetiche sufficientemente sensibili per porre diagnosi clinica di EC. Recentemente, i componenti carboidratidici di tali bande sono stati identificati, permettendo la definizione di due isoforme di AFP (AFP desialilata - dsAFP - e AFP monosialilata - msAFP), che sarebbero specifiche per l'EC (Poon et al., 2002). La recente disponibilità di un metodo quantitativo per misurare la msAFP ha permesso di confermare il ruolo diagnostico di tali isoforme per l’EC nei casi con valori non diagnostici di AFP totale (Poon et al., 2002). L’aspetto limitante per la determinazione su base routinaria delle isoforme di AFP è rappresentato dalla relativa complessità e delicatezza dei metodi analitici, che non hanno ancora raggiunto il grado di standardizzazione adeguato ad un utilizzo clinico diffuso.

DCP. La des-gamma carbossiprotrombina (DCP), definita anche protrombina indotta dalla assenza di vitamina K-II (PIVKA-II), è una protrombina anomala che risulterebbe aumentata nel siero dei pazienti con EC (Weitz et al., 1993). La produzione della DCP è probabilmente il risultato di un difetto acquisito nella carbossilazione post-translazionale del precursore della protrombina nella cellula tumorale. La riduzione della produzione dell’attività gamma-carbossilasica sarebbe dovuta ad una anomala espressione del gene nell’EC (Marrero et al., 2003).
Un limite intrinseco della DCP sembrerebbe rappresentato dalla sua non specificità per il tessuto tumorale. Infatti, Tang et al. (2003) hanno mostrato che la concentrazione sierica di DCP non sarebbe correlata con la concentrazione del marcatore nel tessuto dell'EC; per contro gli Autori hanno trovato una significativa correlazione fra i livelli sierici del marcatore e l'espressione dello stesso nel tessuto epatico non tumorale. Dai risultati ottenuti gli Autori suggeriscono che valori elevati di DCP possano rappresentare non soltanto la produzione e la secrezione da parte del tessuto dell'EC, ma anche la produzione ed il rilascio da parte del tessuto epatico che circonda la neoplasia. Recentemente, sono stati prodotti anticorpi che identificherebbero in modo specifico la DPC originata dalle cellule di EC rispetto a quella prodotta fisiologicamente dall’epatocita. La misurazione condotta con due diversi anticorpi (MU-3 e 19B7) ha permesso di definire anche un DPC ratio (rapporto fra DCP misurata con l’anticorpo MU-3 e DCP misurata con l’anticorpo 19B7) capace di discriminare il comportamento del marcatore nei pazienti con EC e nei soggetti con deficit di vitamina K (Sugimoto et al., 2003).
In una revisione (Marrero et al., 2003) di 8 studi caso-controllo di adeguate dimensioni che hanno valutato la DCP, la sensibilità del marcatore è risultata compresa fra il 48% e il 62%, la specificità fra l'81% e il 98% e l'accuratezza diagnostica fra il 59% e l'84% nella diagnosi differenziale dei pazienti con EC e quelli con cirrosi. Globalmente, l’AFP ha mostrato una sensibilità variabile fra i 40% e il 54%, una specificità compresa fra l'88% e il 97% ed una accuratezza diagnostica fra il 64% il 76%. Cinque di questi studi hanno mostrato una migliore sensibilità della DCP rispetto all’AFP; altri tre studi non hanno rilevato differenze significative tra i due marcatori, ma hanno mostrato che la combinazione di DCP e AFP ha una miglior sensibilità diagnostica rispetto a ciascuno dei due marcatori considerati singolarmente. Questi studi sembrano suggerire che la DCP ha una miglior sensibilità diagnostica per l'EC rispetto all’AFP. Tuttavia, va notato che nei diversi studi sono stati utilizzati livelli di cut-off differenti per entrambi i marcatori (40, 60 o 100 mAU/ml per la DCP e valori variabili tra 20 e 200 ng/ml per l’AFP). Complessivamente, si può quindi concludere che sono necessari ulteriori studi per definire il ruolo della DCP nella diagnosi dell'EC nelle popolazioni occidentali.

Acidi nucleici circolanti. La presenza in circolo di cellule di derivazione epatica è stata dimostrata mediante tecniche di amplificazione molecolare (RT-PCR). Finora sono stati riportati risultati contrastanti circa il possibile impatto clinico di questi dosaggi, principalmente a causa di differenze nelle tecnologie utilizzate e alla mancata standardizzazione dei metodi. Tutti i dati disponibili vanno quindi considerati preliminari ed ancora lontani da una possibile applicazione per decisioni cliniche. Alcuni risultati meritano attenzione, in quanto mostrano come l’approccio diagnostico nel siero possa differenziarsi prendendo in considerazione segnali provenienti da meccanismi biologici diversi e non ridondanti, finalizzati sia ad aumentare sensibilità e specificità diagnostica, che a definire le caratteristiche molecolari della malattia legate a comportamenti clinici di interesse (prognosi, predizione della risposta alle terapie).
Gli studi più numerosi relativi all'identificazione nel sangue di cellule a possibile partenza tumorale riguardano la ricerca del mRNA dell’AFP. Tale test è stato proposto come marcatore di disseminazione di cellule di EC in circolo e, quindi, come predittore della disseminazione metastatica (Liu et al., 2002). Tuttavia, dalle evidenze pubblicate finora è chiaro che con i metodi disponibili non è possibile distinguere la natura maligna delle cellule circolanti né tantomeno riconoscere le capacità invasive delle stesse. Inoltre, numerose evidenze dimostrano che la ricerca di cellule circolanti non è affidabile se eseguita dopo manovre diagnostiche invasive o procedure chirurgiche (Witzigmann et al., 2002). Pertanto, il valore di tale test non è ancora concordemente stabilito.
Chang et al. (2002) hanno recentemente studiato la perdita di eterozigosi dei microsatelliti in 21 casi di EC, 6 di colangiocarcinoma e 27 di epatite cronica o cirrosi. Gli autori hanno identificato un profilo di 19 microsatelliti, misurabile nel sangue, capace di dare un valore predittivo positivo del 100% ed un valore predittivo negativo del 81% per la diagnosi differenziale dell’EC.
Nakatsura et al. (2003), utilizzando una tecnica basata su DNA microarray, hanno identificato un nuovo gene oncofetale (GPC3) iperespresso in modo specifico negli epatocarcinomi umani. La proteina espressa da tale gene può essere secreta e quindi essere misurabile con metodi immunometrici; nella preliminare valutazione condotta dagli autori la proteina, negativa in tutti i controlli, è risultata positiva nel 40% dei casi con EC, il 30% dei quali era negativo per AFP e DCP.
I risultati relativi a questi nuovi biomarcatori, anche se preliminari, sembrano promettenti in quanto forniscono informazioni complementari e non ridondanti rispetto ai biomarcatori circolanti più comunemente utilizzati.


5.2 Tecniche d’immagine: ecografia

L’ecografia rappresenta la metodica per immagine di prima istanza per la diagnosi precoce di EC e va attuata attraverso programmi di sorveglianza nel paziente con cirrosi epatica (Bruix et al., 2001; Colombo et al., 2004). Il suo utilizzo è reso possibile essenzialmente dalla disponibilità di apparecchiature, la non invasività ed il basso costo. L’efficacia diagnostica dell’indagine dipende fortemente dall’esperienza e competenza dell’operatore che effettua l’accertamento. Pertanto, la sorveglianza del paziente cirrotico dovrebbe essere effettuata in Centri con adeguata dotazione tecnologica e demandata a personale medico in possesso di opportuni requisiti formativi ed adeguata preparazione professionale. La limitazione sostanziale dell’ecografia è legata alla natura esclusivamente morfologica dell’indagine. Una volta rilevata la presenza di un’alterazione focale del parenchima epatico, risulta in molti casi impossibile pervenire ad una precisa caratterizzazione, particolarmente nel caso di piccole nodularità (Libbrecht et al., 2002). Le espressioni nodulari tipiche della cirrosi, quali il nodulo displasico, risultano infatti indistinguibili dal piccolo tumore. Il recente sviluppo dei mezzi di contrasto ecografici e l’introduzione di algoritmi di scansione contrasto-specifici, in grado di visualizzare la distribuzione del mezzo di contrasto a livello del microcircolo, hanno aperto nuove prospettive diagnostiche (Lencioni, Cioni, Bartolozzi, 2002; Quaia et al., 2004). L’esame eco-contrastografico consente infatti la valutazione delle caratteristiche di vascolarizzazione di alterazioni focali a livello parenchimale, in modo simile alla TC spirale e alla RM dinamica. Questa possibilità risulta di particolare importanza ai fini della diagnosi differenziale di nodularità insorte nel contesto di un quadro cirrotico. Nella transizione da nodulo di rigenerazione a nodulo displasico a basso grado, a nodulo displasico ad alto grado, ad EC, esiste, infatti, una progressiva scomparsa degli spazi portali associata allo sviluppo di un neocircolo arterioso (Tajima et al., 2002). Tale ipervascolarizzazione arteriosa costituisce l’elemento chiave per la diagnosi di EC.

Note di tecnica
Per poter condurre un efficace studio ecografico del fegato, è di fondamentale importanza disporre di apparecchiature tecnologicamente aggiornate. E’ richiesta la disponibilità di sonde di tipo convex, con frequenza intorno a 3.5 - 3.75 MHz. Per l’effettuazione dello studio eco-contrastografico, è necessaria la disponibilità di un algoritmo di scansione contrasto-specifico. Anche se è possibile impiegare tecniche ad elevato indice meccanico, queste risultano penalizzate dalla necessità di effettuare un’acquisizione di tipo "intermittente", a causa dei fenomeni di distruzione cui vanno incontro le microbolle sottoposte ad elevate pressioni acustiche. Ciò preclude la possibilità di studio in tempo reale e limita quindi in modo sostanziale l’efficacia diagnostica dell’indagine (Lencioni, Cioni, Bartolozzi, 2002). Per contro, l’impiego di tecniche a basso indice meccanico (inferiore 0.1-0.2) in associazione con mezzi di contrasto di seconda generazione (contenenti gas a bassa solubilità) consente l’effettuazione dello studio eco-contrastografico in tempo reale, permettendo un’accurata analisi delle caratteristiche di vascolarizzazione della lesione oggetto di indagine nelle varie fasi vascolari (Lencioni, Cioni, Crocetti et al., 2002; Catalano et al., 2004; Gaiani et al., 2004; Nicolau et al., 2004). Tale tipo di approccio risulta pertanto preferibile per l’uso clinico (Albrech et al., 2004).

Elementi di semeiotica
L’EC può presentarsi in forma nodulare o espansiva, in forma infiltrativa o massiva o in forma diffusa. L’EC di tipo nodulare o espansivo può avere carattere unifocale o multifocale ed essere dotato di pseudocapsula fibrosa. Il nodulo può apparire ipoecogeno, isoecogeno o iperecogeno. La pseudocapsula, quando visibile, si presenta come alone periferico ipoecogeno. Non raramente il nodulo di EC presenta aspetto disomogeneo, definito "a mosaico", per la presenza di componenti a diverso grado di differenziazione separati da setti fibrosi. Tali componenti possono mostrare diverso grado di ecogenicità. Allo studio "color o power Doppler", è frequente il rilievo di ricca vascolarizzazione, con segnali di flusso di tipo arterioso ad alto indice di resistenza. L’EC nodulare si caratterizza per il marcato e generalmente omogeneo enhancement nella fase arteriosa dello studio ecocontrastografico. Fa seguito un rapido wash-out nelle fasi porto-venosa e tardiva, nelle quali la lesione appare iso- o ipoecogena (Albrech et al., 2004; Catalano et al., 2004; Gaiani et al., 2004; Nicolau et al., 2004). Tale ipervascolarizzazione arteriosa non è generalmente presente nelle nodularità di tipo displasico, che mostrano un profilo di enhancement sovrapponibile a quello del parenchima epatico (Albrech et al., 2004). Va tuttavia ricordato che anche tumori molto ben differenziati possano risultare ipovascolari a causa dell’immaturità del circolo arterioso neoangiogenico (Catalano et al., 2004; Nicolau et al., 2004). Epatocarcinomi di tipo infiltrativo sono caratterizzati da digitazioni neoplastiche che invadono la struttura parenchimale epatica infiltrando le strutture vascolari, segnatamente le diramazioni segmentarie e le branche principali della vena porta, causando trombosi neoplastica. Le lesioni appaiono come aree di sovvertimento strutturale a margini irregolari, con disomogenea ipervascolarizzazione nella fase arteriosa ed aspetto iso- o ipoecogeno nelle fasi porto-venosa e tardiva dello studio eco-contrastografico. I trombi neoplastici tipicamente presentano precoce impregnazione di mezzo di contrasto nella fase arteriosa, analogamente alla massa principale (Albrech et al., 2004).
Il tipo diffuso è di gran lunga la forma meno frequente di EC. Si caratterizza per la presenza di numerosi noduli di piccole dimensioni, distribuiti in modo irregolare, ma ubiquitario nel contesto del parenchima epatico.

Protocollo diagnostico
Il protocollo per la diagnosi di EC in cirrosi attualmente in uso è stato elaborato da un gruppo di esperti nel contesto della European Association for the Study of the Liver (Bruix et al., 2001). Il protocollo tiene in considerazione, da un lato, le attuali possibilità diagnostiche delle metodiche per immagine e, dall’altro, la prevalenza di EC nell’ambito di piccole nodularità rilevate in corso di sorveglianza ecografica in paziente con cirrosi. Tale prevalenza è fortemente dipendente dalle dimensioni della lesione stessa: mentre oltre la metà delle lesioni <1 cm sono legate ad alterazioni di tipo rigenerativo o displasico, la grande maggioranza di lesioni >2 cm sono chiaramente maligne o contengono comunque foci di EC (Bruix et al., 2001).
Nel caso di rilevamento ecografico di lesione nodulare di diametro <1 cm, in considerazione dell’alta prevalenza di lesioni epatocellulari benigne e delle obiettive difficoltà ad ottenere una diagnosi definitiva, è indicato il semplice monitoraggio, ripetendo lo studio ecografico ad intervallo di tempo dimezzato rispetto al normale protocollo di sorveglianza (3 mesi anziché 6 mesi). Deve essere sottolineato, comunque, che l’assenza di accrescimento durante il periodo di follow-up non esclude la natura maligna della lesione, data l’estrema variabilità nel ritmo di accrescimento dell’EC.
Quando il diametro del nodulo è >1cm, in considerazione della maggiore prevalenza di lesioni maligne, deve essere programmata una verifica diagnostica. La conferma del sospetto di EC deve essere ricercata attraverso metodiche per immagine. In particolare, è accettata la diagnosi ottenuta con i risultati coincidenti di almeno due tecniche di imaging, che dimostrino la presenza di ipervascolarizzazione arteriosa in una lesione >2 cm. La natura maligna della lesione può essere anche posta mediante una singola tecnica di imaging, quando sia concomitante una concentrazione plasmatica dell’AFP >400 ng/ml. Se la lesione ha dimensioni comprese tra 1 e 2 cm, è raccomandato il ricorso alla biopsia, dal momento che le tecniche di diagnostica per immagini non sembrano avere sufficiente accuratezza nella diagnosi di EC (Bruix et al., 2001). Una biopsia negativa, comunque, non può essere considerata criterio sufficiente per escludere la malignità in una lesione con caratteristiche indicative di epatocarcinoma alle metodiche di imaging.
Il protocollo sopra descritto, elaborato nel 2000, non prevede l’impiego dell’eco-contrastografia per il rilievo della ipervascolarizzazione arteriosa. Studi condotti successivamente hanno dimostrato come tale indagine consenta una valutazione molto accurata del pattern vascolare della lesione, con dati sovrapponibili a quelli della TC spirale (Catalano et al., 2004; Gaiani et al., 2004; Nicolau et al., 2004). Sulla base di tali dati, un gruppo di esperti della European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology ha recentemente raccomandato il ricorso allo studio eco-contrastografico per la caratterizzazione di lesioni focali evidenziate o sospettate nel corso dello studio ecografico di base, in pazienti con cirrosi epatica o epatite cronica (Albrech et al., 2004).

Protocollo stadiativo
L’indicazione ad effettuare una stadiazione accurata dell’estensione di malattia dipende dalla situazione clinica. L’ecografia può essere considerata indagine sufficiente per una definizione del grado di impegno neoplastico in pazienti, nei quali la malattia viene diagnosticata in stadio avanzato e per i quali non è prevista comunque alcuna opzione terapeutica. Diversamente, è indispensabile stabilire con precisione numero, dimensioni, sede e caratteristiche di ciascuna lesione, nonché definire la presenza o assenza di invasione vascolare e di metastasi extraepatiche.
L’ecografia è indagine chiaramente insufficiente per definire l’entità dell’impegno nodulare nel paziente con EC. Esiste infatti una marcata sottostima del numero di lesioni, particolarmente se di piccole dimensioni. In serie di pazienti studiati con ecografia e poi sottoposti a trapianto, i valori di sensibilità dell’indagine nel rilevamento di EC sono risultati nell’ordine del 20-72%, con un valore medio del 40% (Tabella 1). E’ rilevante notare come, diversamente da quanto accaduto per altre metodiche per immagine, l’evoluzione tecnologica delle apparecchiature non sembra aver migliorato in modo sostanziale la sensibilità dell’esame ecografico, per il quale le limitazioni più importanti rimangono legate alla esplorabilità del paziente. Ai fini del rilevamento di lesione, il contributo di mezzi di contrasto ecografici appare marginale (Albrech et al., 2004). L’esame eco-contrastografico, se può essere utile per chiarire l’effettiva presenza di lesione in aree di accentuata disomogeneità strutturale evidenziate nella scansione di base, non consente la completa esplorazione del parenchima epatico nel breve arco temporale della fase arteriosa, nella quale noduli di EC risultano meglio evidenziabili, neppure effettuando scansioni sequenziali con ripetute somministrazioni di mezzo di contrasto. La stadiazione intraepatica dell’EC rimane pertanto di pertinenza di indagini di secondo livello, quali TC spirale o RM dinamica.


Tabella 1 Sensibilità dell’ecografia nel rilievo di epatocarcinoma. I dati esprimono i risultati della correlazione lesione per lesione tra imaging ed esame istopatologico dopo epatectomia totale




5.3 Tecniche d’immagine: TC ed RM

La diagnosi precoce è l’approccio più concreto per la cura dell’EC, ma si confronta con il problema della sensibilità e specificità imperfetta delle tecniche di immagine. Nella maggior parte dei casi accurate diagnosi e stadiazione dell’EC si fondano su metodiche per immagine in combinazione con rilievi clinici e laboratoristici, evitando il ricorso alla biopsia percutanea o ad altri accertamenti invasivi (Bruix et al., 2001; Colombo et al., 2002).
Peraltro, lo studio di pazienti con sospetto EC può essere assai complesso e richiede una tecnica ottimizzata ed un’adeguata esperienza. L’EC mostra infatti una grande diversità negli aspetti rilevabili mediante tecniche per immagine, riflettendo in questo la variabilità di presentazione sia a livello macroscopico che microscopico. La diagnosi è particolarmente difficile per l’associazione della neoplasia con la cirrosi epatica. Espressioni nodulari tipiche della cirrosi, quali il nodulo displasico, possono infatti simulare la presenza di un tumore in stadio iniziale. Uno degli aspetti più importanti per la diagnosi differenziale, accuratamente analizzato dalle tecniche per immagine, è l’alterazione della vascolarizzazione, con progressiva scomparsa del flusso portale e sviluppo di neocircolo arterioso durante la transizione da nodulo di rigenerazione a nodulo displasico a basso grado, nodulo displasico ad alto grado, ed EC (Tajima et al., 2002). Tale ipervascolarizzazione arteriosa costituisce l’elemento chiave per la diagnosi di epatocarcinoma mediante TC o RM (Noguchi et al., 2003; Lee et al., 2004).

Note di tecnica
Lo studio ottimale mediante TC o RM del fegato richiede l’impiego di tecnologia spirale o elicoidale in TC e di gradienti adeguatamente performanti, che consentano uno studio dinamico con acquisizioni veloci o ultraveloci in RM. Con entrambe le indagini, è infatti necessario acquisire volumi corporei in grado di coprire interamente il parenchima epatico nell’arco di 10-20 secondi e comunque in una singola apnea inspiratoria. Ciò permette di ottenere immagini nelle diverse fasi dell’enhancement contrastografico epatico, consentendo di rilevare e caratterizzare lesioni di tipo focale in funzione della loro diversa modalità di impregnazione. Un protocollo standard per lo studio TC o RM del fegato nel sospetto di EC deve prevedere, oltre ad acquisizioni basali, uno studio contrastografico nelle fasi arteriosa, porto-venosa e tardiva, attraverso l’iniezione endovenosa, ad alto flusso, di mezzi di contrasto iodati per TC o di chelati del gadolinio per RM (Lim et al., 2000; Choi et al., 2001; Lim et al., 2002). L’acquisizione nella fase arteriosa è quella di maggiore importanza per l’identificazione e la caratterizzazione di lesioni ipervascolari quali l’EC e richiede l’ottimizzazione della finestra temporale di acquisizione (legata al tempo di circolo del singolo paziente) utilizzando un "bolus test" di prova oppure sistemi di rilevazione automatica dell’arrivo del mezzo di contrasto nell’area di interesse (Kim et al., 2002; Murakami et al., 2003). Utilizzando apparecchiature TC spirale multistrato o sequenze ultraveloci di tipo angiografico in RM, è possibile effettuare una doppia acquisizione nel breve spazio della fase arteriosa: una, molto precoce, finalizzata allo studio dell’albero vascolare ed una, ritardata di pochi secondi, per lo studio del parenchima (Kim et al., 2002; Murakami et al., 2003; Lencioni et al., 2004).
La recente introduzione di mezzi di contrasto di tipo epato-specifico ha aperto nuove prospettive per l’imaging RM. Esistono in commercio due diverse categorie di composti: i mezzi di contrasto epato-biliari, captati dalla componente epatocitaria ed escreti, in quota variabile, attraverso il sistema biliare e i mezzi di contrasto reticolo-endoteliali, fagocitati dalle cellule di Kupffer. I primi hanno effetto paramagnetico e producono un marcato e prolungato incremento di intensità di segnale del parenchima epatico nelle sequenze T1 pesate, nelle quali lesioni neoplastiche risultano tipicamente ipointense. I secondi hanno effetto superparamagnetico e determinano una sostanziale caduta di intensità di segnale del parenchima epatico nelle sequenze T2 pesate, nelle quali lesioni neoplastiche sono normalmente iperintense. In entrambi i casi, risulta notevolmente accresciuta la differenza di contrasto tra parenchima epatico e lesione neoplastica, presupposto per una migliore identificazione e caratterizzazione (Lencioni et al., 2004).

Elementi di semeiotica
L’EC può presentarsi in forma nodulare od espansiva, in forma infiltrativa o massiva, o in forma diffusa. L’EC di tipo nodulare od espansivo può avere carattere unifocale o multifocale ed essere dotato di pseudocapsula fibrosa. L’analisi delle caratteristiche della lesione in condizioni basali può essere di grande aiuto ai fini diagnostici nello studio con RM. L’architettura neoplastica ed il grado di differenziazione, la presenza di fibrosi o necrosi, così come il contenuto intracellulare di grasso, glicoproteine o ioni metallici influenzano in modo sostanziale l’aspetto RM dell’EC (Krinsky et al., 2001). A fronte di un variabile comportamento nelle sequenze T1 pesate, nelle quali il tumore può risultare iperintenso, isointenso o ipointenso nei confronti del parenchima epatico, la lesione neoplastica risulta generalmente iperintensa nelle sequenze T2 pesate, nelle quali alterazioni nodulari di tipo rigenerativo o displasico tendono ad apparire ipointense. Esiste peraltro un considerevole embricamento nelle caratteristiche di segnale di tali lesioni di natura epatocellulare, in quanto neoplasie ben differenziate, così come lesioni displasiche, possono risultare isointense in T2 (Lencioni et al., 2004). Non raramente il nodulo di EC presenta aspetto disomogeneo, definito "a mosaico", per la presenza di componenti a diverso grado di differenziazione separate da setti fibrosi. Tali componenti possono mostrare indice di attenuazione variabile in TC e diversa intensità di segnale nelle sequenze RM T1 e T2 pesate, in particolare se sono presenti aree di degenerazione grassa (Lencioni et al., 2004).
E’ caratteristico dell’EC di tipo nodulare il presentare marcato enhancement nella fase arteriosa dello studio contrastografico con TC o RM. Fa seguito un rapido wash-out nelle fasi porto-venosa e tardiva, nelle quali la lesione appare iso- o (più spesso) ipodensa in TC e iso- o (più spesso) ipointensa in RM (Kim et al., 2002; Lim et al., 2002; Burrel et al., 2003). Tale ipervascolarizzazione arteriosa non è generalmente presente nelle nodularità di tipo displasico, che mostrano un profilo di enhancement sovrapponibile a quello del parenchima epatico (Lim et al., 2000; Krinsky et al., 2001). Tuttavia, va ricordato come anche alcuni tumori, molto ben differenziati, possano risultare ipovascolari a causa dell’immaturità del circolo arterioso neoangiogenetico. La pseudocapsula fibrosa appare generalmente come sottile cercine periferico con impregnazione contrastografica in fase tardiva. La percentuale di identificazione della pseudocapsula in TC e RM, tuttavia, è legata alle dimensioni della lesione, risultando piuttosto bassa nei piccoli tumori.
L’esperienza maturata circa l’impiego di mezzi di contrasto di tipo epato-specifico nella diagnosi di EC è relativamente modesta. Il tumore può presentare peraltro aspetti variabili in funzione del grado di differenziazione. Infatti, neoplasie ben differenziate, in relazione ad affinità con l’epatocita ed alla presenza di cellule di Kupffer, risultano in grado di captare alcuni composti epatobiliari nonché gli agenti reticoloendoteliali, analogamente a lesioni displasiche (Bartolozzi et al., 2000; Lim et al., 2001; Kato et al., 2004). Nei tumori scarsamente differenziati, per contro, la mancata captazione risulta generalmente in un incremento di contrasto nei confronti del parenchima epatico e quindi in una migliore identificazione e delimitazione della lesione (Petersein et al., 2000; Pauleit et al., 2002; Kang et al., 2003).
Gli epatocarcinomi di tipo infiltrativo appaiono come aree di sovvertimento strutturale a margini irregolari, con disomogenea ipervascolarizzazione nella fase arteriosa ed aspetto ipodenso (in TC) o ipointenso (in RM) nelle fasi porto-venosa e tardiva dello studio contrastografico. I trombi neoplastici tipicamente presentano precoce impregnazione di mezzo di contrasto nella fase arteriosa, analogamente alla massa principale.
Il tipo diffuso è di gran lunga la forma meno frequente di EC. Si caratterizza per la presenza di numerosi noduli di piccole dimensioni, distribuiti in modo irregolare, ma ubiquitario nel contesto del parenchima epatico, identificabili come lesioni ipodense o ipointense allo studio contrastografico. Alcuni peculiari varianti istopatologiche dell’EC possono modificarne la semeiotica TC e RM. In particolare, epatocarcinomi di tipo sclerosante possono presentare difficoltà diagnostiche per il modesto grado di ipervascolarizzazione. Assai complessa è anche la diagnosi di forme miste di epatocolangiocarcinoma.


Sensibilità e valore predittivo positivo di RM dinamica e TC spirale nel rilievo di epatocarcinoma. I dati esprimono i risultati della correlazione lesione per lesione tra imaging ed esame istopatologico dopo epatectomia totale