Basi Scientifiche per Linee Guida

5.0 DIAGNOSI (seconda parte)

5.4 Biopsia epatica percutanea

La biopsia percutanea guidata é la procedura che consente di ottenere la diagnosi istopatologica di EC. Nella maggior parte dei casi, viene utilizzata la guida ecografica e soltanto in casi particolari (legati alla sede della lesione o alla difficile visualizzazione ecografica della stessa) è necessario ricorrere a guida TC.
Preliminari all’esecuzione della biopsia sono il consenso informato del paziente ed il controllo del suo stato emocoagulativo attraverso il dosaggio di PT e INR, PTT, emocromo con conta delle piastrine. Sono considerati permissivi per l’esecuzione della biopsia valori di PT >50%, piastrine >50.000/mm³, PTT non superiore al 10% del limite massimo normale. È necessario sospendere eventuali trattamenti anticoagulanti o anti aggreganti con un anticipo sufficiente a ripristinare i normali parametri emocoagulativi. Controindicazione all’esecuzione della biopsia percutanea è la presenza di ascite periepatica.
La biopsia dell'EC può essere eseguita con ago sottile (calibro inferiore a 1 mm), con cui si ottengono campioni per l’esame citologico oppure con aghi trancianti tipo Menghini o tipo Tru-cut (sia sottili, sia di calibro superiore a 1 mm), che consentono un prelievo di tessuto idoneo all’esame istologico. Sono disponibili dispositivi guida per l’ago collegati alla sonda ecografica.

Indicazione alla biopsia epatica
Secondo il documento redatto dalla Conferenza Monotematica di Barcellona (Bruix et al., 2001), la biopsia rappresenta la principale indagine diagnostica nei noduli di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm riscontrati con l’ecografia su fegato cirrotico. Infatti, nel caso di noduli inferiori a 2 cm, le sole tecniche di imaging non garantiscono una sufficiente accuratezza diagnostica, mentre per i noduli di dimensioni inferiori ad 1 cm viene proposto un follow-up ecografico trimestrale. Nel caso di noduli maggiori di 2 cm è possibile nella maggior parte dei casi porre diagnosi di EC anche senza conferma istologica sulla base del riscontro di una ipervascolarizzazione arteriosa della lesione (dimostrata da due tecniche di immagine od anche da una sola in caso di valori di AFP superiori a 400 ng/ml). Nel porre l’indicazione all’indagine bioptica, viene inoltre raccomandato di valutare il rapporto rischio/benefico della procedura, ed in particolare l’impatto della conferma istologica sulla scelta terapeutica finale.

Accuratezza
Utilizzando la guida ecografica, con o senza l'impiego di dispositivi di guida, la diagnosi ottenuta con aghi sottili per la citologia o per l’istologia é risultata corretta nell'83.3% dei pazienti con EC di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm (Fornari et al., 1994).
L’esame citologico presenta una sensibilità del 75-90% ed una specificità del 100% (Bret et al., 1988; Sbolli et al., 1990; Longchampt et al., 2000). La diagnosi differenziale citologica è tuttavia difficile od impossibile nei casi di lesioni ben differenziate, che rappresentano la maggior parte delle piccole lesioni. Per ottimizzare l’accuratezza diagnostica sono state proposte diverse strategie, tra cui il prelievo con ago sottile (microistologia) sia sulla lesione che sul circostante parenchima extratumorale (Kondo et al., 1989) e l'esecuzione contemporanea di un prelievo per l’esame citologico ed uno per l’esame microistologico (Sangalli et al., 1989).
Vari studi, tra cui uno multicentrico (Buscarini et al., 1990), hanno dimostrato che: a) la biopsia percutanea guidata con ago sottile ha una specificità del 100%; b) il prelievo microistologico non comporta un chiaro vantaggio diagnostico significativo rispetto al prelievo citologico; c) l'impiego della doppia biopsia (prelievo citologico ed istologico) determina un significativo miglioramento della sensibilità diagnostica, fino al 97.5% (Buscarini et al., 1990; Caturelli et al., 1996; Huang et al., 1996). La scelta tra prelievo microistologico e citologico dipende anche dalla disponibilità locale di competenze citologiche orientate verso la problematica dell'EC.
Viene inoltre riportata una minor accuratezza della biopsia per noduli situati nei segmenti di difficile accesso per l’ecografista, in particolare quelli posteriori e superiori (Durand et al., 2001).
Nelle forme ben differenziate rimane valido il criterio che l'esame istologico comparativo del nodulo e del tessuto cirrotico circostante fornisce i criteri diagnostici migliori (Kondo et al., 1989; Sangalli et al., 1989). Infine, va considerato che, nell’impossibilità di ottenere una sensibilità del 100%, la negatività dell’indagine bioptica non permette di escludere la diagnosi di EC (Durand et al., 2001).

Complicanze
Le complicanze più comunemente riportate in corso di biopsia epatica sono quelle emorragiche (ematoma intraparenchimale ed emoperitoneo), con una frequenza cumulativa di complicanze maggiori (comprendenti le più rare peritoniti biliari, pneumotorace, infezioni locali e shock anafilattici legati all’anestesia locale) dello 0.05-0.18% (Livraghi et al., 1983; Fornari et al., 1989). Fornari riporta due casi di decesso per complicanze emorragiche in seguito a biopsia di EC su cirrosi (Fornari et al., 1989).
Un'altra complicanza maggiore é costituita dalla disseminazione tumorale lungo il tragitto dell’ago (seeding), in particolare a livello dei tessuti sottocutanei. Sebbene considerata rara, è riportata con una frequenza fino al 2-3.4% con aghi di grosso calibro (Huang et al., 1996; Kim et al., 2000).
Un rischio particolarmente elevato di complicanze maggiori (emorragie e seeding) è stato riportato con aghi trancianti di grosso calibro rispetto a quelli sottili per aspirato citologico (Buscarini et al., 1990) ed in seguito a biopsia di epatocarcinomi sottocapsulari (Fornari et al., 1989; Smith, 1991). Altro fattore di rischio per il seeding tumorale è il numero di passaggi dell’ago attraverso il parenchima (Kim et al., 2000).
In conclusione, la biopsia ecoguidata è un utile strumento diagnostico in casi selezionati. Il suo utilizzo va riservato ai noduli in cui le tecniche non invasive non sono in grado di fornire una diagnosi definitiva (noduli su fegato cirrotico di diametro 1-2 cm e noduli di dimensioni maggiori, in cui non vi sia dimostrazione di ipervascolarizzazione arteriosa ad almeno due tecniche di imaging). Nella valutazione del rapporto rischio/beneficio, vanno considerati i risvolti terapeutici conseguenti alla conferma diagnostica, che nel caso della biopsia è ottenuta con una tecnica invasiva non priva di rischi.


5.5 Diagnosi istologica e citologica

Morfogenesi
L’avvento del trapianto di fegato, come terapia chirurgica di elezione per la cirrosi epatica anche complicata da EC, ha permesso di studiare a fondo sui campioni di epatectomia totale i precursori morfologici dell’EC su cirrosi e le possibili vie di sviluppo cancerogeniche.
Le vie morfologiche di cancerogenesi epatica nell’uomo sono essenzialmente due:

1) Trasformazione neoplastica degli epatociti tramite dedifferenziamento di epatociti maturi pre-esistenti;

2) proliferazione aberrante di elementi cellulari staminali epatici (cellule ovali) (Sell et al., 2002).

Le due vie cancerogenetiche possono essere seguite dai tumori che insorgono sia su fegato cirrotico che non e la principale differenza consiste nella presenza di lesioni istologiche precancerose (noduli displastici) nei tumori che insorgono da epatociti maturi dedifferenziati e nella loro completa assenza nei tumori che derivano direttamente da elementi staminali.
La via più comune di sviluppo dell’EC su cirrosi passa attraverso le seguenti tappe morfologiche: 1) nodulo macrorigenerativo 2) nodulo macrorigenerativo displastico 3) nodulo neoplastico (Furuya et al., 1988; Grigioni et al., 1998). Queste tappe possono essere percorse anche da più noduli contemporaneamente nell’ambito dello stesso fegato cirrotico. Parallelamente, esistono fegati cirrotici dove il completamento delle tappe morfologiche non avviene o avviene più lentamente. Infine, esistono casi in cui nell’ambito di un fegato cirrotico, in assenza di lesioni pre-neoplastiche, si sviluppa un solo nodulo di EC ad alto grado istologico e ad alta aggressività biologica. In questi casi si ipotizza che il tumore possa originare dalla proliferazione aberrante di cellule staminali epatocitarie.
Anche l’EC su fegato non cirrotico non si associa alla presenza di lesioni pre-neoplastiche, poichè l’evento cancerogenetico interessa direttamente gli epatociti e non è mediato dallo stimolo rigenerativo protratto dei noduli cirrotici. L’incidenza di EC su fegato non-cirrotico è in calo nel nostro Paese, grazie alla diminuzione della trasmissione materno-fetale e giovanile di virus epatitici e al miglioramento delle condizione igienicoalimentari (Figura 1).


Figura 1 Rappresentazione schematica delle lesioni maligne del fegato




Aspetto macroscopico
La classificazione macroscopica degli epatocarcinomi contempla tre categorie: 1) nodulo singolo; 2) noduli multipli; 3) infiltrante.
Questa classificazione, anche se datata, è ancora attuale e conserva una buona correlazione con la prognosi. I noduli singoli o multipli possono essere capsulati o meno e mostrare variabili percentuali di necrosi macroscopica, anche in relazione ad eventuali trattamenti loco-regionali subiti. La problematica di diagnosi differenziale macroscopica si pone per i tumori che insorgono su fegato cirrotico tra noduli rigenerativi e EC di piccole dimensioni e per i tumori che insorgono su fegato noncirrotico tra EC, metastasi e adenomi epatocellulari. In tutti questi casi, le aree macroscopiche di necrosi, la consistenza molle, il colore gialloverdastro variegato possono essere criteri favorenti la diagnosi di EC, anche se non chiaramente distintivi.
I carcinomi riscontrati in fase iniziale furono originariamente classificati come "tumori precoci" quando di dimensioni inferiori a 5 cm. Successivamente questo termine incorporò fino a 3 nodi inferiori a 3 cm sulla base della buona sopravvivenza dopo trapianto di fegato (Mazzaferro et al., 1996). Più recentemente, sulla spinta di patologi cinesi e giapponesi è stato coniato il termine "tumore molto precoce" per tumori di minute dimensioni (<2 cm) e peculiari caratteristiche istopatologiche (Kojiro, 2002).


Aspetto microscopico
Da un punto di vista istologico, l’EC è costituito da epatociti neoplastici che tendono a mantenere le principali caratteristiche morfologiche e fenotipiche degli epatociti normali, come ad esempio la produzione di bile e fibrinogeno, l’accumulo di steatosi e l’espressione del gene della albumina (D’Errico et al., 1996) (Figura 2). I principali criteri diagnostici istologici di EC sono: 1) perdita della architettura sinusoidale del fegato; 2) alterazione della trama vascolare sinusoidale; 3) affollamento nucleare degli epatociti; 4) basofilia dei citoplasmi degli epatociti; 5) presenza di figure mitotiche atipiche; 6) presenza di strutture microacinari (Kondo et al., 1989) (Figura 3). Per contro, le atipie nucleari (nucleoli e cromatina) ed il polimorfismo cellulare non rappresentano criteri diagnostici affidabili.


Figura 2 Epatocarcinoma a struttura solida, grado III di Edmonson (EE, 20X), con espressione omogenea di citocheratina 8 e 18 (DAB, 20X) e di RNA messaggero per il gene dell’albumina (NBT, 20X)




Figura 3 Nodulo macrorigenerativo con focolaio di epatocarcinoma, rappresentato dalla presenza di microacini (EE, 40X)




La composizione cito-architetturale degli epatociti neoplastici definisce la struttura istologica dell’EC. Si distinguono una struttura solida caratterizzata da nidi compatti di epatociti neoplastici; una struttura micro-acinare costituita da epatociti neoplastici, talora aggregati in strutture rotondeggianti rigide "acinari" a contenuto biliare; una struttura trabecolare in cui lamine di epatociti neoplastici si alternano a spazi vascolari neoformati. Il tipo di struttura istologica determina in gran parte il grado di differenziazione e tuttavia si può verificare la presenza di aree di EC a struttura diversa nell’ambito di uno stesso tumore.
Nell’ambito di un EC possono presentarsi anche componenti istologiche differenti che devono comunque essere segnalate. Le varianti istologiche dell’EC più comuni sono la varietà a cellule chiare, sarcomatoide, solida a morfologia neuroendocrina, pelioide, scirrosa e a cellule giganti.
Una considerazione a parte meritano i tumori misti epatocolangiocellulari o da collisione (Tickoo et al., 2002). Queste neoplasie costituiscono una minima parte dei tumori primitivi del fegato e rappresentano, in chiave morfogenetica, il risultato della trasformazione neoplastica di cellule staminali del fegato in grado di potersi differenziare sia in senso epatocitario sia in senso biliare. Questi tumori mostrano un aspetto istologico misto con aree di EC alternate ad aree di colangiocarcinoma di tipo periferico in proporzioni variabili e devono essere considerate tali anche se un aspetto è rappresentato solo minimamente.
La variante fibrolamellare dell’EC è stata a lungo considerata a parte nelle classificazioni anatomo-patologiche per l’eziologia, le peculiarità morfologiche e soprattutto per la prognosi considerata più favorevole. Questi tumori sono costituiti da epatociti neoplastici organizzati in cordoni e immersi in uno stroma fibroso denso che conferisce al tumore un aspetto macroscopico non dissimile da quello della iperplasia nodosa focale di cui per lungo tempo il carcinoma fibrolamellare è stato considerato l’evoluzione maligna. L’orientamento attuale porta a ritenere che il carcinoma fibrolamellare sia una variante dell’EC con intrinseche caratteristiche fenotipiche (focale positività per marcatori endocrini), ma con una prognosi non diversa da quella dell’EC convenzionale e quindi infausta.

Problemi di diagnosi differenziale istologica
La diagnosi istologica di EC è di solito immediata su preparati istologici riferiti a pezzi chirurgici mentre può comportare alcune difficoltà su campioni bioptici con ago sottile, in particolare in caso di diagnosi differenziale con adenomi epatocellulari in fegato sano e con noduli macrorigenerativi in fegato cirrotico. In questi casi valgono sempre i criteri istologici enumerati precedentemente (Kondo et al., 1989) e può essere di ausilio al patologo l’impiego di metodiche aggiuntive come l’impregnazione argentica per la valutazione della trama sinusoidale, la valutazione della endotelizzazione dei sinusoidi tramite immunocolorazione con anticorpo anti-CD34 (Scott et al., 1996; Roncalli et al., 1999) e la determinazione immunoistochimica dell’indice proliferativo MIB-1.
In particolare, la diagnosi differenziale tra EC a basso grado ed adenoma epatocellulare deve essere molto accurata perché gli adenomi epatocellulari sono lesioni completamente benigne, ma possono mostrare atipie citologhe e strutturali marcate, molto simili a quelle che si riscontrano nell’EC. Il criterio guida è quello di non escludere mai la possibilità di un adenoma epatocellulare in fegato non cirrotico, anche di fronte a marcate atipie, specie nel caso di pazienti giovani con pregresso uso di ormoni steroidei.
Un altro importante problema diagnostico istologico è rappresentato dalla presenza di displasia epatocellulare a grandi e piccole cellule nell’ambito di noduli macrorigenerativi cirrotici (Borzio et al., 2003). La displasia epatocellulare a grandi cellule è caratterizzata da un marcato polimorfismo degli epatociti con nuclei ingranditi e bizzarri. La displasia a piccole cellule, invece, è caratterizzata da epatociti con scarso citoplasma e da un marcato affollamento nucleare. Queste caratteristiche possono rendere la diagnosi differenziale con l’EC a basso grado, talora difficile soprattutto in campioni bioptici. Nei casi in cui non sono soddisfatti tutti i criteri morfologici diagnostici di EC, si suggerisce di formulare la diagnosi di nodulo macrorigenerativo con displasia epatocellulare. Per convenzione, tali lesioni per l’alto potenziale di trasformazione neoplastico, indipendentemente dal quadro istologico, devono essere biologicamente considerate EC ben differenziati.

Grado
Il sistema più diffuso di gradazione dei carcinomi epatocellulari è quello di Edmondson e contempla 4 gradi di differenziazione (Craig et al., 1998).
Grado I: tumori estremamente ben differenziati costituiti da epatociti apparentemente regolari ma con alterazioni della vascolarizzazione, incremento dell’indice mitotico e focali formazioni microacinari.
Grado II: tumori a prevalente struttura microacinare e solida. Grado III: tumori a prevalente struttura solida e trabecolare ad alto indice mitotico. In questo grado rientrano le forme a cellule chiare.
Grado IV: carcinomi ad alto grado, indifferenziati a struttura solida e alto indice mitotico. In questo grado rientrano anche le forme sarcomatoidi e a cellule giganti.


Criteri minimi di diagnosi anatomo-patologica

La diagnosi anatomo-patologica bioptica di EC deve comprendere almeno una indicazione del grado secondo Edmondson, della struttura e della eventuale presenza di aree di istotipi non convenzionali (es. cellule chiare).
La diagnosi anatomo-patologica su pezzo chirurgico di resezione epatica segmentaria deve prevedere un adeguato campionamento del tumore (almeno un prelievo per cm della massa) e deve fornire le indicazioni riguardanti il grado secondo Edmondson, la presenza di invasione neoplastica vascolare, il tipo di struttura istologica, l’eventuale interessamento della trancia di resezione epatica, il tipo, il grado e lo stadio della eventuale epatopatia cronica nel parenchima circostante, lo stadio TNM del tumore.
La diagnosi anatomo-patologica su campione di epatectomia totale per cirrosi deve prevedere un accurato campionamento di tutti i noduli rigenerativi maggiori di 0.5 cm e fornire indicazioni riguardanti il numero di lesioni neoplastiche, la loro localizzazione per segmento epatico, il grado secondo Edmondson, la presenza di invasione neoplastica vascolare, il tipo di struttura istologica, il tipo, il grado e lo stadio della eventuale epatopatia cronica nel parenchima circostante, lo stadio TNM del tumore.


5.6 Predittori istologici e molecolari

La prognosi a lungo termine dell’EC rimane insoddisfacente a causa dell’alta frequenza di recidive e di foci metastatici, che sono la causa principale di morte dei pazienti trattati con ablazione chirurgica o percutanea. I convenzionali fattori clinico-patologici quali il grado, dimensione del tumore, stadio ed invasione vascolare non sono in grado di predire la prognosi in modo accurato, in quanto recidive di EC si presentano anche in stadi precoci (Adachi et al., 1995).
Nonostante i numerosi studi per comprendere il meccanismo di sviluppo degli EC, tuttavia, specifici indicatori da utilizzare nella routine a scopo prognostico non sono ancora disponibili. Negli ultimi anni, le nuove acquisizioni nell’area della biologia dei tumori hanno aperto la strada all’utilizzo di marcatori molecolari.
La conversione da cellule normali a maligne si associa ad una catena di mutazioni a carico di oncogeni e geni oncosoppressori. Le alterazioni molecolari di questi geni possono essere indicative dello sviluppo, progressione e differenziamento dei tumori e aiutano a stabilire un’associazione tra evoluzione del tumore e sopravvivenza del paziente e disegnare nuovi approcci terapeutici.
Negli EC, i marcatori più studiati sono quelli correlati alla proliferazione cellulare, regolatori del ciclo cellulare, molecole di adesione, fattori di crescita e loro recettori, proteasi che degradano la matrice extracellulare e fattori angiogenetici (Qin et al., 2002; Nanashima et al., 2004).

Proliferazione cellulare. Diversi antigeni (PCNA, Ki-67 o MIB-1) sono stati usati come marcatori di proliferazione di cellule tumorali. Un alto indice proliferativo, in combinazione con le caratteristiche istopatologiche, è uno dei più utilizzati marcatori per la definizione del fenotipo aggressivo della neoplasia, in grado di predire recidiva del tumore e sopravvivenza del paziente (Ito et al, 1999; Ouchi et al., 2000).

Apoptosi. Proliferazione e apoptosi sono strettamente correlati nello sviluppo di EC. La sovraespressione di Bcl-xL, una proteina antiapoptosi della famiglia di Bcl-2, è significativamente correlata alla progressione dell’EC (Watanabe et al., 2004).

Survivin. Di recente introduzione, è lo studio di survivin, una proteina anti-apoptotica della famiglia IAP, che appare avere un ruolo anche nella tumorigenesi e nella progressione dell’EC, in quanto promuove la proliferazione cellulare interagendo con Cdk4 con rilascio di p21 (Ito et al., 2000). L’espressione di survivin, presente in circa il 40% degli EC e non osservata nel tessuto circostante macroscopicamente sano, appare essere associata direttamente alla proliferazione (MIB-1) e inversamente all’indice apoptotico ed avere un ruolo sul decorso clinico, in termini di ripresa ed intervallo libero da malattia (Ikeguchi et al. 2002; Fields et al. 2004). Inoltre, la sua espressione è associata alla presenza di infezione virale (HCV) e studi preliminari indicano come l’espressione di VEGF, HIF-1α e fattori angiogenici, interferiscono sul pathway di survivin (O’Connor et al., 2000).

Attività telomerasica. L’espressione dell’attività della ribonucleoproteina telomerasi nell’estendere e stabilizzare i telomeri delle cellule tumorali, è stata identificata come predittiva di recidiva dopo resezione per EC (Kobayashi et al., 2001).

Regolatori del ciclo cellulare. Una complessa rete di meccanismi che coinvolge chinasi (cdks), fosfatasi (cdc), inibitori del ciclo cellulare (cdki) e cicline è responsabile della corretta progressione del ciclo cellulare. Difetti nei meccanismi di controllo, a livello dei check points G1/S e G2/M, possono contribuire ad una proliferazione incontrollata della cellula, favorendo lo sviluppo e la progressione della neoplasia. E’ stato osservato come la sovraespressione delle cicline A, D ed E sia correlata con l’insorgenza di recidiva e prognosi peggiore (Ohashi et al., 2000). Tra gli inibitori del ciclo cellulare, la proteina p27, regolatore negativo del ciclo cellulare, sembra avere un ruolo importante ed è candidata ad essere uno dei nuovi e potenti marcatori prognostici negli EC. Una ridotta espressione di p27 è un indicatore prognostico indipendente di scarsa sopravvivenza (Ito et al., 1999; Fiorentino et al., 2000). Recentemente è stato osservato come anche la perdita di p16, altro componente della famiglia cdki, sia strettamente correlata all’inattivazione funzionale di p27 quindi la sua valutazione, nei casi in cui vi sia un’elevata espressione di p27, può essere utile per una più precisa formulazione prognostica (Matsuda et al., 2003). Anche la overespressione di due fosfatasi, cdc25A e cdc2, sembra essere associata ad una prognosi sfavorevole (Ito et al., 2000; Xu et al., 2003).
Le alterazioni a carico della proteina p53, che controlla l’arresto cellulare in risposta a danni al DNA, sono state ampiamente studiate negli EC, con risultati non univoci. Mutazioni nel gene p53 o l’espressione nucleare della proteina mutata, valutata con metodo immunoistochimico, possono essere marcatori di prognosi sfavorevole (Sugo et al., 1999; Qin et al., 2002).

Molecole di adesione. Il controllo dell’adesione è fondamentale nella aggressività biologica delle neoplasie; infatti, le molecole d’adesione intercellulare sono da considerare tra gli attori primari della trasformazione neoplastica in quanto implicate non soltanto nell’associazione meccanica tra cellula e cellula, ma anche strutture dinamiche che elaborano segnali bidirezionali rispetto alla membrana, in grado di regolare la polarità, la differenziazione, la proliferazione cellulare, l’apoptosi, la migrazione e l’invasione. Le molecole d’adesione più significative per gli EC sono le E-caderine, beta-catenine e varianti della molecola CD44. Caderine e catenine hanno un importante ruolo nei tumori epiteliali e qualsiasi significativo cambiamento nell’espressione o struttura di questi componenti porta alla perdita di adesione ed è implicato nella perdita di differenziazione del tumore e nello sviluppo di un fenotipo invasivo. L’epitelio normale della cellula esprime E-caderina e β-catenina sulla membrana delle cellule.
Un numero crescente di studi riporta un’espressione aberrante (rispetto al tessuto normale) di E-caderina e β-catenina nelle neoplasie umane, compresi gli EC. In particolare, la diminuita espressione di E-caderina, osservata nella maggior parte degli EC soprattutto se avanzati, si associa a prognosi infausta (Huang et al., 1999; Endo et al., 2000; Matsumura et al., 2001). Per contro, risultati discordanti sono stati ottenuti da diversi ricercatori per quanto riguarda l’espressione di β-catenina intesa sa come positività nucleare che come alterazioni nell’espressione di membrana, e l’associazione con la sopravvivenza (Nhieu et al., 1999; Hsu et al., 2000; Mao et al., 2001; Wong et al., 2001; Inagawa et al., 2002). La molecola CD44 regola le interazioni cellula-cellula e cellula-matrice e si presenta come isoforme multiple, differenzialmente iperespresse in ambito neoplastico. In particolare, alcune sue varianti (CD44s, CD44v5-8, CD44v10) appaiono essere indicatori prognostici negli EC (Endo, Terada, 2000).

Fattori di crescita e loro recettori. L’iperespressione di molti oncogeni che codificano per fattori di crescita come ras, c-myc, HGF o per recettori come c-met, ErbB1/EGFR ed Erb2/neu è stata osservata nella cancerogenesi e nella progressione degli EC. Accanto ad una rilevanza prognostica (Kawate et al., 1999; Ito et al., 2001), per questi marcatori si intravede anche un possibile ruolo terapeutico (Altimari et al., 2003).

Proteasi. Alcune proteasi coinvolte nella degradazione della matrice extracellulare come le metalloproteinasi di matrice (MMP) e il sistema di attivazione del plasminogeno (PA) giocano un ruolo importante nel processo di invasione e metastasi negli EC. In particolare, MT1-MMP, MMP-2, MMP-9 ed il rapporto con i loro inibitori tissutali (TIMP-1, TIMP-2) hanno mostrato di avere implicazioni prognostiche (Maata et al., 2000; Giannelli et al., 2002). All’interno del sistema di attivazione del plasminogeno UPA, UPAR e PAI-1 si sono dimostrati associati con aggressività tumorale e prognosi peggiore (Zheng et al., 2000).

Angiogenesi. L’ipervascolarizzazione che frequentemente caratterizza l’EC ha indotto a condurre numerosi studi sulla regolazione dell’angiogenesi, al fine di identificare marcatori di potenziale rilevanza diagnostica, prognostica e terapeutica (Jang et al., 2000). I risultati finora raccolti indicano che aspetti correlati all’angiogenesi (VEGF, vascular endothelial growth factor; MVD, micro-vassel density) possono trovare applicazioni cliniche per meglio definire la strategia terapeutica per il singolo tumore (El-Assal et al., 1998; Sun et al., 1999). Inoltre, la complessità del processo angiogenico suggerisce di considerare accanto agli stimoli angiogenici tumorali (espressione di recettori specifici) anche marcatori correlati alla risposta endoteliale per avere un quadro più completo della relazione tra gli eventi molecolari che regolano l’angiogenesi tumorale e l’architettura della rete vascolare. Una considerazione a parte meritano i marcatori prognostici per pazienti con EC, trattati con trapianto ortotopico di fegato, nei quali le recidive sono decisamente inferiori rispetto a quelle assunte nei pazienti trattati con resezione. In considerazione della scarsa disponibilità di organi, la disponibilità di marcatori associati a basso rischio di recidiva sarebbe utile per la selezione dei pazienti candidati al trapianto. Accanto a parametri isto-patologici, come grado e invasione vascolare, alcuni marcatori biologici (MIB-1, E-Caderina, β-catenina) hanno dimostrato un valore prognostico (Jonas et al., 2001).