Basi Scientifiche per Linee Guida

2.0 FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI

2.1 Sindrome di Lynch
2.2 Poliposi adenomatosa familiare
2.3 Poliposi adenomatosa associata a MUTYH
2.4 Identificazione e sorveglianza dei pazienti con tumori colorettali ereditari e dei soggetti a rischio
2.5 Familiarità neoplastica


Esistono diverse condizioni genetiche che predispongono allo sviluppo di tumori colorettali. Le principali sono la sindrome di Lynch o cancro colorettale ereditario non associato a poliposi (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC) e la poliposi adenomatosa familiare (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) (1-3). La prima è dovuta a mutazioni costitutive nei geni di riparazione degli errori di appaiamento del DNA (Mismatch Repair, MMR), la seconda a mutazioni nel gene APC. Entrambe queste forme ereditarie si trasmettono in maniera autosomica dominante. Recentemente, è stata identificata una particolare forma di poliposi intestinale a trasmissione recessiva, dovuta a mutazioni del gene MUTYH (4) e denominata poliposi adenomatosa associata a MUTYH (MUTYH-Associated Adenomatous Polyposis, MAP).


2.1 Sindrome di Lynch

Circa il 2-3% di tutti i tumori del colon-retto insorgono in soggetti affetti da sindrome di Lynch. Il rischio di carcinoma colorettale per questi soggetti è variabile, ma si stima un rischio massimo cumulativo del 75% per gli uomini e del 50% per le donne (1).
La diagnosi di questa sindrome è generalmente complessa, poiché non esistono caratteristiche patognomoniche specifiche che permettano di distinguere tali neoplasie dai casi non ereditari. L’analisi dell’albero genealogico, ricostruito per almeno tre generazioni, fornisce informazioni dettagliate e consente un corretto inquadramento della famiglia. Anche pochi casi di carcinoma del colon in famiglie piccole possono giustificare il ricorso alle indagini genetiche.
In generale, la sindrome di Lynch va sospettata in presenza dei seguenti fattori, i cosiddetti "criteri di Amsterdam" (5,6):
- almeno tre parenti con carcinoma del colon-retto documentato istologicamente;
- almeno due generazioni successive affette;
- in uno degli individui affetti, la diagnosi è stata formulata prima dei 50 anni.
A questi criteri, si aggiungono altre caratteristiche che consentono di rafforzare il sospetto:
- prevalente localizzazione del tumore nel colon destro (cieco, ascendente, traverso e flessure) e tendenza allo sviluppo di più tumori colorettali (sincroni o metacroni);
- frequente associazione (nello stesso paziente od in altri membri della famiglia) di carcinomi dell’endometrio (che rappresenta il tumore più frequente nelle donne con sindrome di Lynch), dello stomaco, dell’apparato urogenitale (specie uretere), dell’ovaio e dell’intestino tenue.
In molte famiglie, tuttavia, l’espressione clinica della malattia può essere incompleta e, in generale, la diagnosi di sindrome di Lynch può essere confermata solo a livello genetico.
Attualmente, sono stati identificati quattro diversi geni le cui mutazioni risultano associate alla sindrome di Lynch, quando presenti a livello costitutivo: MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Questi geni codificano per alcune delle proteine che interagiscono tra loro in complessi multienzimatici deputati al riconoscimento ed alla riparazione degli errori di appaiamento del DNA e, pertanto, come già anticipato, vengono denominati geni MMR (7). Nei carcinomi colorettali dei pazienti con sindrome di Lynch, la perdita dell’allele costitutivamente normale dà luogo alla comparsa di un particolare fenomeno noto come instabilità delle sequenze microsatelliti del DNA (Microsatellite Instability, MSI). Tali sequenze sono costituite dalla variabile iterazione di mono-, di-, tri- o tetranucleotidi. Differenze nei profili elettroforetici di queste sequenze nel DNA tumorale, rispetto al DNA prelevato da un tessuto sano dello stesso paziente, sono indicative della presenza di MSI.
Le linee-guida di Bethesda definiscono le caratteristiche dei pazienti con tumori del colon-retto da indirizzare alla ricerca di MSI ed, in caso di positività, alle analisi molecolari per l’identificazione dell’alterazione genica predisponente (8). Tuttavia, va osservato che alterazioni somatiche dei geni MMR, in primo luogo ipermetilazione del promotore di MLH1 con conseguente comparsa di MSI e negatività immunoistochimica, sono riscontrabili nel 15% circa dei tumori colorettali non ereditari (1). Un approccio complementare all’analisi di MSI è rappresentato dalle analisi immunoistochimiche, in cui la mancata espressione delle proteine MMR è indicativa della presenza di mutazioni nei geni corrispondenti (7). L’immunoistochimica fornisce però solo indicazioni sulle alterazioni geniche che determinano la formazione di proteine tronche non funzionali. La possibile presenza di mutazioni missenso che non determinano una mancata espressione delle proteine riduce l’utilità di tale tecnica ai fini diagnostici.
Infine, esistono aggregazioni familiari con caratteristiche fenotipiche analoghe a quelle con sindrome di Lynch, che non sono associate a mutazioni nei geni MMR. Queste ultime aggregazioni sono probabilmente dovute all’effetto di geni ancora non identificati (9).
La terapia del cancro colorettale associato alla sindrome di Lynch è chirurgica. L’intervento elettivo è la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale, che riduce fortemente il rischio di tumori metacroni (1). Al momento attuale, tuttavia, si consiglia di riservare l’intervento demolitivo solo ai pazienti di età < 50 anni, con diagnosi precoce. Inoltre, va menzionato che diversi studi hanno evidenziato come pazienti con tumori del colon-retto MSI-positivi non traggano beneficio dalla chemioterapia post-operatoria a base di 5-Fluorouracile (5-FU). Pertanto, tale tipo di terapia adiuvante non sembrerebbe indicata nei pazienti con sindrome di Lynch.


2.2 Poliposi adenomatosa familiare

La frequenza della FAP nella popolazione è di circa 1 caso su 8.000-10.000 nati vivi (10) ed i carcinomi colorettali insorti in pazienti con FAP rappresentano lo 0.1-1.0% di tutti i tumori colorettali (2).
La diagnosi di FAP è relativamente semplice: l’intero grosso intestino presenta numerose formazioni polipose (> 100) ed in molti casi è letteralmente "tappezzato" da migliaia di polipi di varie dimensioni. Il tratto fenotipico non è presente alla nascita, ma si manifesta solitamente fra i 10 ed i 15 anni, pur con varie eccezioni.
Se non trattata, la poliposi familiare evolve verso lo sviluppo di un cancro colorettale praticamente nel 100% dei casi. Le manifestazioni cliniche in questi pazienti non si limitano al colon-retto: esistono, infatti, numerose "manifestazioni extracoliche" che vanno ricercate e sorvegliate nel tempo. Fra queste, le più importanti sono:
- adenomi in altri tratti del canale alimentare (particolarmente pericolosi quelli del duodeno, che possono evolvere in carcinomi altamente maligni);
- tumori desmoidi (tumori che originano dalle strutture muscolo-aponevrotiche caratterizzati dalla proliferazione fibroblastica e dalla notevole tendenza alla recidiva locale), che in questi pazienti insorgono spesso nel mesentere intestinale, nel retroperitoneo o sulle cicatrici degli interventi chirurgici e che spesso tendono ad infiltrare le strutture vicine, pur non producendo metastasi;
- caratteristiche "macchie" di iperpigmentazione retinica, facilmente visibili all’esame del fondo dell’occhio e di natura sostanzialmente benigna (ipertrofia pigmentaria retinica congenita);
- osteomi del cranio e della mandibola;
- alterazioni dentarie di vario tipo;
- cisti epidermoidi, cisti sebacee e fibromi;
- tumori maligni del fegato (epatoblastoma in 1/150 portatori di mutazione del gene APC), dell’albero biliare, del pancreas, della tiroide e dell’encefalo.
In presenza di numerose manifestazioni extracoliche, specie osteomi, fibromi, cisti ed alterazioni dentarie alcuni autori preferiscono definire la malattia come sindrome di Gardner. Posta la diagnosi di FAP, su base endoscopica e con conferma istologica, il trattamento di scelta è quello chirurgico (colectomia totale con anastomosi ileorettale o proctocolectomia totale con anastomosi ileoanale con pouch) (2). La scelta tra le due opzioni dipende da diversi fattori, quali l’età del paziente, la severità della poliposi a livello rettale (e colico), il desiderio riproduttivo, il rischio di tumore desmoide (valutato sulla base della storia familiare) e la localizzazione della mutazione all’interno del gene APC, che condiziona lo sviluppo di polipi rettali. Infatti, i pazienti trattati con anastomosi ileorettale sono a rischio di polipi (e di carcinoma) del retto residuo e vanno pertanto sottoposti a regolari controlli endoscopici. A questo proposito è interessante notare che alcuni studi hanno riportato un effetto degli anti-infiammatori non steroidei (NSAIDs) nel controllo della proliferazione dei polipi rettali.
Una variante fenotipica della FAP è costituita dalla cosiddetta "FAP attenuata" (Attenuated FAP, AFAP), caratterizzata dalla comparsa di un minor numero di polipi (< 100) e da un’età di insorgenza più tardiva (11). Al momento, non esistono criteri comunemente condivisi, che consentano di identificare in maniera univoca l’AFAP dal punto di vista clinico. Tuttavia, va osservato che nell’AFAP le manifestazioni extracoliche tipiche della FAP sono assai poco frequenti.
Mutazioni del gene APC sono presenti in più del 70% delle famiglie con fenotipo FAP ed in circa il 25% delle famiglie con fenotipo AFAP (2,11). Tale gene codifica per una proteina coinvolta in numerosi importanti processi cellulari, quali la regolazione dell’espressione genica, i fenomeni di adesione e migrazione cellulare ed il controllo dell’integrità cromosomica (12). Inoltre, mutazioni del gene APC sono presenti a livello somatico in circa l’80% dei tumori colorettali non ereditari. Le correlazioni genotipo-fenotipo nella FAP sono state descritte ampiamente. La forma aggressiva di FAP con esordio precoce, caratterizzata da un numero molto alto di adenomi, è associata a mutazioni nei codoni compresi tra il 1250 ed il 1464 (in particolare nel codone 1309) (13), invece l’AFAP è associata con mutazioni all’estremità 5’ o 3’ del gene APC e negli esoni soggetti a splicing alternativo (14). Nel 15-20% dei casi in cui si osservano alterazioni costitutive del gene APC, la mutazione è presente de novo, ovvero non è ereditata dai genitori, ma insorge nella linea germinale dei soggetti coinvolti o in utero. Inoltre, nel 15% circa dei pazienti FAP o AFAP è stata riscontrata evidenza di mosaicismo somatico, ovvero la mutazione è presente solo in alcune sottopopolazioni cellulari.


2.3 Poliposi adenomatosa associata a MUTYH

Mutazioni bialleliche del gene MUTYH sono presenti in circa il 25-30% dei soggetti con 10-100 adenomi colorettali (15-17) ed in una frazione più ridotta di soggetti con più di 100 polipi. Il gene MUTYH codifica per una glicosilasi coinvolta in un particolare meccanismo di riparazione dei danni al DNA a singola elica, denominato Base Excision Repair (BER) (4).
Così come avviene nei pazienti con AFAP, quelli affetti da MAP assai raramente presentano manifestazioni extracoliche.
Mutazioni monoalleliche del gene MUTYH sono presenti nell’1% circa della popolazione, ma non sembrano essere associate ad un aumento di rischio per patologie neoplastiche intestinali (18).
La consanguineità tra i membri di una famiglia affetti da MAP deve essere indagata, dal momento che le mutazioni bialleliche alla base del fenotipo neoplastico sono estremamente rare in caso di unioni casuali (19).


2.4 Identificazione e sorveglianza dei pazienti con tumori colorettali ereditari e dei soggetti a rischio

La conoscenza delle basi molecolari delle differenti forme di predisposizione ereditaria ai tumori colorettali consente una migliore gestione clinica dei soggetti affetti da tali patologie e dei loro collaterali a rischio. In primo luogo, le indagini molecolari (test genetici) consentono, attraverso l’identificazione della mutazione predisponente, di confermare la diagnosi clinica nei soggetti affetti. Secondariamente, una volta identificata, la mutazione può essere ricercata nei portatori sani. In questo modo, i soggetti che risultano positivi al test possono essere indirizzati agli opportuni programmi di sorveglianza e prevenzione, laddove disponibili, per la riduzione dei rischi connessi alla loro condizione genetica, mentre i soggetti negativi possono essere esclusi da tali misure. Questi ultimi, tuttavia, mantengono il rischio di cancro colorettale della popolazione generale. Nei casi in cui il risultato del test genetico non fosse disponibile i soggetti a rischio vanno individuati in base alla loro posizione nell’albero genealogico ed al grado di parentela con i soggetti malati.
È opportuno sottolineare che nei soggetti con predisposizione ereditaria al cancro, i test genetici vanno sempre fatti precedere da un’adeguata consulenza genetica oncologica, nella quale questi soggetti ricevano le corrette informazioni sulla natura della loro condizione, sui rischi ad essa connessi, nonché sul significato, limitazioni e conseguenze dei test stessi.
Nei soggetti con sindrome di Lynch si raccomanda di iniziare la sorveglianza del colon-retto intorno ai 20-25 anni, con colonscopie ad intervalli di circa 1-2 anni ed asportazione endoscopica delle lesioni sospette e degli eventuali adenomi (1,3). Alcuni studi hanno dimostrato che tali misure sono in grado di ridurre il rischio di carcinoma del colon-retto di oltre il 50%. Per quanto riguarda gli altri tumori associati alla sindrome, non vi sono evidenze certe dell’efficacia delle misure di sorveglianza. Tuttavia, nei soggetti di sesso femminile viene raccomandata l’esecuzione di una visita ginecologica ogni 1-2 anni con ecografia transvaginale ed eventuale prelievo bioptico. Infine, è consigliabile che i soggetti appartenenti a famiglie con casi di carcinoma gastrico o di tumori delle vie urinarie si sottopongano con regolarità a gastro-duodenoscopie ed ecografie addominali.
Nei casi di carcinoma del colon-retto ereditario non associato a mutazioni nei geni MMR e/o MSI, che presentano rischi di cancro inferiori a quelli che si osservano nella sindrome di Lynch, la sorveglianza dei soggetti a rischio può iniziare ad un’età più tardiva (40-45 anni o 5-10 anni prima della prima diagnosi di cancro colorettale nella famiglia) e con intervalli tra una colonscopia e l’altra maggiori (3-5 anni). In questi soggetti, non viene ritenuta necessaria la sorveglianza per altri tipi di tumore.
Per quanto riguarda la FAP, in considerazione della comparsa molto precoce della malattia, è opportuno iniziare i controlli endoscopici già nella seconda decade di vita. Il regime consigliato consiste in sigmoidoscopie ogni due anni a partire dai 10-12 anni, seguite da colonscopie annuali alla prima comparsa dei polipi e sino alla chirurgia (2,3). Nei collaterali a rischio di pazienti FAP in cui non sia stata identificata la presenza di mutazioni APC, viene consigliata l’esecuzione di controlli endoscopici ogni due anni fino ai 40 anni, e successivamente, con scadenza più dilazionata, fino ai 50 anni, quando la sorveglianza può essere riportata a quella dei soggetti con rischio intermedio in caso di non comparsa di poliposi. Nell’AFAP e nella MAP, che presentano un fenotipo meno aggressivo, si consiglia di iniziare le colonscopie a 18-20 anni e proseguire con cadenza biennale. Infine, è opportuno che i pazienti FAP si sottopongano a programmi di sorveglianza per ridurre il rischio di neoplasie duodenali.


2.5 Familiarità neoplastica

Oltre alle sindromi ereditarie, una più o meno spiccata familiarità neoplastica per tumori colorettali è presente in circa il 10% dei pazienti con tumori del grosso intestino. Infatti, i familiari di primo grado di pazienti con carcinoma colorettale presentano un rischio per questo tipo di tumore che è circa tre volte maggiore rispetto a quello di individui senza familiarità. Vi è un generale consenso, pertanto, nel suggerire un accertamento colonscopico - solitamente attorno ai 45-50 anni - a tutti i parenti di primo grado di pazienti che abbiano sviluppato tumori del grosso intestino, specie quando vi sia più di un familiare affetto da cancro colorettale o casi di cancro insorti prima dei 55 anni (20). Più controversa è l’intensità del successivo programma di sorveglianza, se cioè le colonscopie successive debbano essere fatte con la cadenza suggerita per i soggetti a rischio intermedio o più frequentemente.


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