Basi Scientifiche per Linee Guida

16.0 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

16.1 Problemi nutrizionali e dieta nel gastrectomizzato totale
16.2 Helicobacter pylori e cancro gastrico
16.3 Percorso diagnostico-terapeutico del paziente con carcinoma gastrico


16.1 Problemi nutrizionali e dieta nel gastrectomizzato totale

Premessa
La gastrectomia totale causa invariabilmente una significativa perdita di peso, principalmente dovuta ad una riduzione dell’intake calorico, a sua volta provocato da un senso di sazietà precoce, che viene lamentato molto frequentemente dai pazienti, specie nei primi mesi dopo l’intervento. Recenti studi hanno permesso di chiarire che alla base del disturbo alimentare potrebbe esservi un’alterata produzione di ormoni gastroenterici (1,2). Dopo un intervento di gastrectomia totale, la ricostruzione del canale alimentare può avvenire con modalità tecniche diverse che prevedono, in ogni caso, l’esecuzione preliminare di un’esofago-digiuno-anastomosi o con una semplice, lunga ansa ad Y secondo Roux oppure con la creazione di una pouch digiunale, che viene interposta fra esofago e duodeno prossimale, al fine di mantenere il transito duodenale degli alimenti (2). Il passaggio precoce e rapido del cibo nel piccolo intestino, specialmente nelle ricostruzioni che saltano il transito duodenale, come avviene nella gastrectomia totale secondo Roux, è in grado di indurre un’iperglicemia post-prandiale; anche i livelli di insulina dopo pasto glucidico risultano più elevati nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale. Allo stesso modo, la produzione di colecistochinina è significativamente più elevata rispetto ai controlli normali, specie dopo ricostruzione secondo Roux (1). Queste alterazioni ormonali si ritiene possano contribuire al senso di sazietà precoce lamentato dai pazienti; d’altra parte, studi condotti con traccianti radioattivi somministrati come pasto scintigrafico hanno confermato l’accelerato transito intestinale, ma non in tutti i casi e non sempre tale da interferire con la digestione e l’assorbimento dei nutrienti (3). Va in effetti precisato che sono molti gli studi scientifici che trattano i disturbi nutrizionali di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica od a gastrectomia parziale per ulcera peptica o cancro gastrico, mentre sono molto pochi quelli relativi alla gastrectomia totale.


Problemi nutrizionali dei pazienti gastrectomizzati

Dumping syndrome
La diagnosi è essenzialmente clinica. Il sintomo può essere precoce o tardivo. Se precoce, si presenta generalmente subito dopo il pasto (entro 15-30 minuti) con ipotensione, tachicardia e vertigini. La causa è imputata ad un rapido rilascio di un pasto iperosmolare a livello del digiuno. Se è tardivo, si manifesta un paio di ore dopo il pasto con sensazione di stanchezza, lipotimia, sensazione di freddo e profusa sudorazione. È causato probabilmente da una produzione eccessiva di insulina da parte del pancreas in risposta ad un aumento della glicemia, in seguito ad un veloce assorbimento di glucosio nel primo tratto dell’intestino tenue (4). La sindrome è più frequente ed accentuata nei primi 2-3 mesi dopo l’intervento chirurgico.

Esofagite da reflusso
L’esofagite da reflusso alcalino si osserva in circa il 25% dei pazienti sottoposti a gastrectomia totale; di essi, circa l’83% lamenta pirosi. Nonostante questo, i dati relativi alla valutazione del pH esofageo nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale non sono risultati modificati in maniera statisticamente significativa, sia nei pazienti che avevano sia in quelli che non avevano un’esofagite endoscopica, definita in base ai criteri di Los Angeles (4). Secondo Yumiba et al. (5), la misurazione dell’assorbimento della bilirubina è un esame più appropriato della pHmetria esofagea per la valutazione quantitativa del reflusso di bile in esofago e della conseguente esofagite alcalina.

Perdita di peso - Malnutrizione
La perdita di peso è un sintomo particolarmente frequente nel paziente gastrectomizzato, a prescindere dall’eventuale ripresa di malattia. Nel lungo termine, si può osservare lo sviluppo di malnutrizione secondaria al ridotto apporto di calorie e nutrienti. Di conseguenza, è necessario il continuo monitoraggio dello stato nutrizionale con la valutazione dei parametri antropometrici e biochimici (4).

Malassorbimento di calcio
L’assorbimento ridotto di calcio, a causa dell’esclusione del duodeno e del digiuno prossimale, di vitamina D, a causa del malassorbimento dei grassi e/o dell’insufficiente assunzione orale di vitamina D e di calcio, sono considerati possibili cause di malattie metaboliche dell’osso, come l’osteomalacia, l’osteoporosi od una combinazione di entrambe (6,7). Dopo una gastrectomia totale vengono osservati ridotti livelli di calcio e di 25-idrossivitamina D ed aumento dei livelli dell’ormone paratiroideo (PTH) e di 1,25-idrossi vitamina D nel sangue (7). Diversi studi hanno documentato le conseguenze a lungo termine della ridotta densità minerale ossea e della maggiore prevalenza di fratture dopo una gastrectomia. Lo studio di Glatzle et al. (7) ha mostrato una prevalenza sia di osteoporosi sia di fratture vertebrali del 25%, nella popolazione di pazienti sottoposti a gastrectomia totale con follow-up di almeno 5 anni. Secondo Ichikawa et al. (6), anche se non clinicamente percepibili, le anomalie del metabolismo del calcio si verificano già nel primo periodo post-operatorio.

Diarrea - Steatorrea
La diarrea è uno dei sintomi più frequenti nella fase post-operatoria, presente in oltre il 30% dei casi (4). La presenza di materiale indigerito od osmoticamente attivo contribuisce negativamente all’assorbimento dei nutrienti, determinando quella che nel gastroresecato costituisce la sequela più comune (8). E’ spesso associata ad un aumento consistente dell’escrezione fecale dei grassi (steatorrea). La steatorrea è causata dalla diminuita secrezione cloridro-peptica che, favorendo la proliferazione batterica del tratto prossimale dell’intestino e la deconiugazione dei sali biliari, ostacola la formazione delle micelle e favorisce il malassorbimento lipidico (4).

Anemia sideropenia
In letteratura, la prevalenza di anemia da carenza di ferro nei pazienti gastrectomizzati varia dal 15% al 54% ed è probabilmente causata dalla riduzione della solubilità del ferro inorganico, a sua volta dovuta alla diminuita/assente secrezione acida dello stomaco. Fattori concausali possono essere la riduzione dell’assorbimento a causa dell’esclusione del duodeno, l’esofagite alcalina secondaria da reflusso biliare o, ancora, la ridotta assunzione con la dieta (9).

Anemia megaloblastica
E’ una complicanza che si verifica in genere dopo 2-4 anni dalla chirurgia, una volta che sono esaurite le scorte corporee di vitamina B12 (10). Si stima che il 20% del totale dei pazienti gastroresecati sviluppino anemia megaloblastica, prevalenza più bassa di quella osservata per l’anemia sideropenica. Nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale che sviluppano anemia megaloblastica, si verifica insufficiente produzione del fattore intrinseco, con conseguente riduzione di assorbimento della vitamina B12 nell’ileo ed eritropoiesi displastica (11).


Dieta nel paziente gastrectomizzato totale
Dopo l’intervento di gastrectomia totale vi è una fase di catabolismo accentuato, che interessa però la sola fase post-operatoria. Il grado di catabolismo (come la spesa energetica a riposo) è invece nella norma o ridotto nei pazienti gastrectomizzati non complicati ed in condizioni stabilizzate.
Il supporto nutrizionale nel paziente gastrectomizzato ha lo scopo di prevenire la malnutrizione e l’accelerato catabolismo, attraverso la redistribuzione dei macronutrienti ed un’adeguata supplementazione dei micronutrienti (Tabella 1). Una corretta impostazione della dieta favorisce la guarigione tessutale dopo la chirurgia, integra le carenze nutrizionali causate dall’asportazione dello stomaco, mette la porzione residua dell’apparato gastroenterico in condizioni di vicariare funzioni fisiologicamente non di sua pertinenza, rinforza il sistema immunitario ed elimina, od almeno riduce, la sintomatologia causata dalle diverse sindromi post-gastrectomia (4). Inoltre, pur in assenza di forti evidenze di efficacia è consigliata anche una supplementazione di enzimi pancreatici.


Tabella 1 Caratteristiche della dieta per il paziente gastrectomizzato (4)



Dumping syndrome
Se il sintomo è precoce, è necessaria un’attenta valutazione della dieta, che limiterà gli zuccheri semplici aumentando, invece, quelli complessi e separando i cibi solidi dai liquidi. Anche la presenza di piccoli pasti, che includono sia proteine sia grassi, può aiutare a ridurre l’incidenza di dumping syndrome precoce. Se il sintomo è tardivo, generalmente si risolve con l’ingestione di glucidi complessi o minime quantità di zuccheri semplici e carboidrati raffinati ad ogni pasto, consumando separatamente i cibi liquidi e quelli solidi (4).

Esofagite da reflusso
I pazienti con eccessivo reflusso di bile e gravi sintomi correlati dovrebbero essere sottoposti, nelle 24 ore, al monitoraggio dei succhi biliari in esofago per confermare l’origine dei loro sintomi. Una volta confermato il quadro clinico secondario a reflusso di bile, se questo è molto grave, può essere considerata l’opzione chirurgica di un allungamento dell’ansa anastomizzata all’esofago (12,13).

Perdita di peso - Malnutrizione
Il paziente dovrà essere incoraggiato a consumare pasti piccoli e frequenti, ricchi, in particolare, di proteine e carboidrati complessi. Potrebbe essere utile l’inserimento nella dieta di supplementi ipercalorico-proteici assunti in piccoli sorsi durante l’arco della giornata (4).

Malassorbimento di calcio
Ad oggi, solo pochi studi hanno esaminato la supplementazione di calcio e vitamina D dopo gastrectomia. In assenza di una misura di documentata efficacia per aumentare la densità minerale ossea in questa categoria di pazienti, la raccomandazione generale è di supplementare la dieta con calcio e vitamina D per prevenire la perdita ossea indotta dalla gastrectomia totale (7). Secondo Ichikawa et al. (6), è consigliata una somministrazione precoce sia di calcio sia di vitamina D, in forma di lattato di calcio (3 g/die) ed alfa-cocalciferolo (1 μg/die). Poiché i bifosfonati si sono dimostrati efficaci nell’aumentare la densità minerale ossea e nel ridurre il tasso di fratture vertebrali nelle donne con osteoporosi, il loro impiego è stato proposto anche nei pazienti gastrectomizzati totali con ridotta densità ossea (7). Oltre alla supplementazione farmacologica, gli stessi Autori raccomandano che i pazienti assumano pesce almeno 1 volta alla settimana e latte o derivati almeno 1 volta al giorno.

Diarrea - Steatorrea
Può essere utile una riduzione dei grassi nella dieta, raccomandando una rigida esecuzione della dieta frazionata in pasti piccoli e frequenti (6-7/die) (4).

Anemia sideropenia
Secondo Love et al. (14), è opportuno iniziare la supplementazione orale di ferro nei pazienti che abbiano livelli di emoglobina superiori a 10 g/dL (14). Il solfato ferroso (325 mg, idrato) o fumarato ferroso (200 mg) forniscono 65 mg di ferro per capsula. Si deve istruire il paziente ad assumere da 1 a 2 capsule al giorno per prevenire la carenza di ferro o da 3 a 4 capsule al giorno per il trattamento di pazienti con carenza documentata. Se i parametri non migliorano dopo alcune settimane di terapia, il dosaggio dovrebbe essere aumentato. Può essere assunto un preparato liquido quando le capsule non sono ben tollerate. Gli alimenti ricchi di calcio, come tè, cereali e crusca, riducono l’assorbimento del ferro e non dovrebbero essere consumati insieme o subito dopo la dose di ferro. Nei pazienti che rimangono refrattari alla supplementazione orale potrebbe essere necessario il trattamento con ferro parenterale, soprattutto se sintomatici e/o con livelli di emoglobina < 10 g/dl. La via di somministrazione endovenosa è meglio tollerata di quella intramuscolare e pertanto dovrebbe essere preferita. Le formulazioni come ferro destrano (50 mg di ferro elementare/ml), ferrico ossido saccarato (20 mg di ferro elementare/ml) o sodio ferrigluconato (12.5 mg/ml) possono essere utilizzate, calcolando la quota necessaria di ferro secondo la seguente formula:
Ferro (mg) = [0.3 x peso corporeo del paziente in kg x 2.2 x 100 (14.8 - emoglobina del paziente)] / 14.8.
La maggior parte dei pazienti adulti con deficit di ferro richiede da 1 a 2 g di ferro o da 20 a 40 ml di ferro destrano. I pazienti obesi possono avere necessità più elevate. La dose è in genere somministrata diluita in soluzione salina in un tempo di almeno 1 o 2 ore. Alcuni pazienti possono richiedere la somministrazione di ferro per via endovenosa più volte all’anno per mantenere le riserve (14). Dal punto di vista dietetico, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad assumere alimenti ricchi in ferro facilmente assorbibile come la carne rossa ed il fegato. È meno assorbibile, invece, il ferro non-eme di cui sono ricchi alcuni alimenti come cereali, tuorlo d’uovo e vegetali a foglia verde. La vitamina C aumenta l’assorbimento di ferro, di conseguenza se ne suggerisce l’assunzione durante i pasti inserendo nella dieta agrumi come arancia, limone e pompelmo. Al contrario, il tè ne diminuisce l’assorbimento, quindi se ne sconsiglia l’uso oppure l’assunzione lontana dal pasto (1-2 ore di distanza) (15).

Anemia megaloblastica
Attualmente, non vi sono test gold standard per la diagnosi di carenza di vitamina B12. Quando i livelli plasmatici di vitamina B12 sono < 150 ng/L e/o si sospetta un’anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12 è consigliata la ripetizione del dosaggio, insieme alla determinazione dei livelli di omocisteina e di acido metilmalonico nel sangue (11). Secondo Dali-Youcef et al. (16), i pazienti con carenza di vitamina B12 dovrebbero ricevere 1.000 μg/giorno di cianocobalamina per via parenterale (intramuscolare o sottocutanea) per una settimana, seguiti da 1.000 μg/settimana per un mese e poi 1.000 μg/mese per tutta la vita. In alternativa, è efficace la stessa dose di idrossicobalamina somministrata per via intramuscolare ogni 1-3 mesi per tutta la vita. Questa forma di cobalamina si deposita maggiormente e più a lungo nei tessuti rispetto alla cianocobalamina e, quindi, può essere somministrata con minore frequenza (11). Anche se disponibile, il trattamento con cobalamina orale non è ancora stato pienamente convalidato nella pratica clinica in termini di efficienza a lungo termine (10). Si consiglia di eseguire una determinazione dell’emocromo una volta all’anno nei pazienti in trattamento a lungo termine per carenza di vitamina B12 (11).

TBC
Infine, per quanto riguarda l’importante e dibattuta relazione tra gastrectomia ed insorgenza di TBC, almeno in Giappone tale associazione è stata accertata oltre ogni dubbio (17).


BIBLIOGRAFIA

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17. Yokoyama T, Sato R, Rikimaru T, Hirai R, Aizawa H. Tuberculosis associated with gastrectomy. J Infect Chemother 2004 Oct;10(5):299-302


16.2 Helicobacter pylori e cancro gastrico

Il cancro gastrico rappresenta nel mondo il quarto tumore in termini di incidenza ed il secondo per mortalità, responsabile del 10.4% delle morti dovute a cancro (vedi cap. 1.0).
Molti fattori di rischio sono stati identificati, la maggior parte dei quali correlati ad abitudini alimentari e stili di vita, tra i quali una dieta ricca di sale e le abitudini voluttuarie, come il consumo di alcool ed il fumo di tabacco.
Nel 1983, due ricercatori australiani, Warren e Marshall (1), hanno dimostrato la presenza di un batterio spiraliforme, Gram negativo, con uno spiccato tropismo per la mucosa gastrica, chiamato successivamente Helicobacter pylori. L’infezione viene acquisita generalmente durante l’infanzia e, se il paziente non viene sottoposto ad adeguate terapie eradicanti, l’infezione può persistere per tutta la vita. Il fumo, l’assunzione di alcolici e la dieta non sembrano correlati all’infezione da H.pylori. Il batterio si può trasmettere per via sia oro-orale sia oro-fecale e l’esistenza di una trasmissione dell’infezione da persona a persona è suggerita dalla frequente diffusione intra-familiare.
La presenza del batterio nello stomaco determina nella totalità dei casi la comparsa di una gastrite cronica; l’infezione è stata, inoltre, correlata all’insorgenza dell’ulcera peptica, del cancro e del linfoma gastrico.
Molti meccanismi patogenetici circa il ruolo dell’infezione nella carcinogenesi gastrica sono stati proposti, ma si pensa che il meccanismo primario sia rappresentato dall’infiammazione cronica gastrica. Da un punto di vista patogenetico, il danno da infezione da H.pylori è legato sia a fattori di pertinenza microbica (ureasi, enzimi litici come lipasi e fosfolipasi, tossine e citotossine) sia a fattori di pertinenza dell’ospite (reazione flogistica cronica con richiamo di cellule infiammatorie, produzione di citochine ed attivazione del sistema immunitario). L’H.pylori è in grado di sopravvivere nell’ambiente acido dello stomaco mediante la produzione di ureasi, che catalizza l’idrolisi dell’urea presente nel lume gastrico in ammoniaca e bicarbonati. Inoltre, il batterio è dotato di flagelli unipolari che lo rendono mobile, permettendo, insieme alla produzione di enzimi mucolitici, di penetrare nello strato di muco.
La colonizzazione gastrica da parte del batterio induce una risposta infiammatoria con attivazione iniziale di neutrofili e, in seguito, di linfociti B e T, macrofagi e plasmacellule. Questo intenso infiltrato infiammatorio determina la produzione di composti reattivi dell’ossigeno e dell’azoto, come l’ossido nitrico, implicati nel danno epiteliale e nella carcinogenesi. Lo stress ossidativo danneggia le cellule epiteliali, incrementando i danni a carico del DNA ed inibendo i meccanismi di riparazione, alterando pertanto i processi di controllo della proliferazione cellulare.
Inoltre, la produzione di metalloproteasi della matrice (Matrix Metallo Proteinases, MMP-p e MMP-2), da parte delle cellule infiammatorie e stromali, ha un ruolo importante nel rimodellamento tessutale e sembra inoltre essere implicata nei processi infiammatori e di carcinogenesi. Livelli aumentati di MMP-2 e MMP-9 sono stati riportati nei pazienti con cancro gastrico e si riducono significativamente dopo l’eradicazione dell’infezione da H.pylori.
Il danno mucoso gastrico è anche determinato da fattori di virulenza batterica codificati dall’isola di patogenicità cag, in particolare la proteina citotossica A (CagA) e la citotossina vacuolizzante A (VacA). La maggior parte dei ceppi di H.pylori esprime la proteina VacA, una tossina che entra nelle membrane delle cellule epiteliali ed induce la formazione di vacuoli; questo, oltre ad alterare l’integrità cellulare, determina il rilascio del citocromo C dai mitocondri ed induce l’apoptosi. Alti gradi d’infiammazione sono inoltre associati ad infezione con ceppi H.pylori CagA-positivi e la gastrite cronica indotta da tali ceppi batterici aumenta il rischio di cancro fino a 1.64 volte. Inoltre, la presenza della citotossina CagA determina un aumento dell’espressione dell’enzima ciclossigenasi-2 (COX-2) sia nella mucosa gastrica sia nel cancro, che promuove il processo di cancerogenesi aumentando la proliferazione cellulare, inibendo l’apoptosi ed aumentando l’invasività delle cellule maligne. L’espressione dell’enzima COX-2 diminuisce significativamente dopo l’eradicazione dell’infezione da H.pylori. Inoltre, la somministrazione di inibitori selettivi od aspecifici dell’enzima COX-2, come i farmaci anti-infiammatori non-steroidei, sembrano ridurre il rischio di cancro gastrico non-cardiale. D’altra parte, la tossicità di tali farmaci non permette un loro uso a fine chemiopreventivo.
L’infezione da H.pylori ha rivoluzionato l’approccio alle malattie del tratto digestivo superiore. L’associazione di questo batterio con i processi di carcinogenesi gastrica è stata ormai ampiamente documentata. L’H.pylori è tutt’oggi riconosciuto come un forte fattore di rischio del cancro gastrico ed è stato classificato dall’Agenzia per la Ricerca sul Cancro (IARC) come agente carcinogeno di gruppo I, come il fumo di sigaretta per il cancro del polmone (2).
In particolare, negli ultimi due decenni, studi epidemiologici su larga scala, meta-analisi di studi caso-controllo e modelli animali sperimentali hanno ampiamente documentato l’associazione tra infezione da H.pylori e cancro gastrico. Nel 2001, l’Helicobacter and Cancer Collaborative Group ha pubblicato una meta-analisi che includeva esclusivamente studi prospettici, dimostrando una significativa associazione tra l’infezione da H.pylori e il cancro gastrico non-cardiale, con una Odds Ratio (OR) di 2.97 (95% Intervallo di Confidenza (IC): 2.34 - 3.77) (3). Nessuna associazione è stata invece dimostrata per il cancro gastrico cardiale.
L’evidenza più solida della correlazione tra infezione da H.pylori e carcinogenesi gastrica proviene dagli studi prospettici di coorte. Un’analisi combinata di 12 studi prospettici ha dimostrato un aumento di 6 volte il rischio di sviluppare un cancro gastrico dopo un follow-up di 10 anni.
Una volta stabilito il ruolo dell’infezione da H.pylori nella carcinogenesi gastrica, sono stati concepiti molti studi per valutare l’effetto dell’eradicazione dell’infezione nella prevenzione primaria e secondaria del cancro gastrico (4). La maggior parte degli studi, seppur condotti in aree ad alta incidenza e prevalenza di cancro gastrico, non raggiungono un adeguato campione statistico per dimostrare un’eventuale differenza tra il gruppo trattato con terapia eradicante e quello trattato con placebo o non trattato (5).
Sarebbe infatti necessario arruolare diverse migliaia di soggetti per almeno 10 anni per raggiungere un adeguato campione statistico. Per questo motivo, molti studi hanno valutato come outcome primario l’effetto dell’eradicazione dell’infezione da H.pylori sulle lesioni pre-neoplastiche gastriche (atrofia, metaplasia intestinale e displasia). La quasi totalità degli studi ha riportato una regressione, od una non progressione, di tali lesioni dopo l’eradicazione.
Solo due studi randomizzati controllati sono stati condotti con obiettivo primario di prevenire lo sviluppo del cancro gastrico (6,7). Entrambi gli studi sono stati realizzati in aree ad alto rischio di cancro gastrico, Cina e Giappone, e hanno concluso che l’eradicazione dell’infezione previene in modo efficace lo sviluppo del cancro gastrico. Nello studio cinese, tale prevenzione ha effetto soprattutto nei pazienti in cui non si sono sviluppate le lesioni pre-neoplastiche (atrofia, metaplasia intestinale e displasia), mentre nello studio giapponese l’effetto chemiopreventivo della terapia eradicante non sembra solo esclusivamente confinato alle fasi iniziali della carcinogenesi, ma anche a quelle più avanzate.
Nel 2009, è stata pubblicata una meta-analisi di studi randomizzati controllati per determinare se la terapia eradicante sia una strategia preventiva efficace nel ridurre il rischio di cancro gastrico non-cardiale (8). Valutando un totale di 6.143 partecipanti, la meta-analisi ha mostrato un trend della terapia eradicante nel ridurre il rischio d’insorgenza del cancro gastrico (Rischio Relativo 0.65; 95% IC, 0.42-1.01; p=0.05). E’ importante notare che la maggior parte dei pazienti, al momento dell’arruolamento nei vari studi, aveva già sviluppato gastrite atrofica o metaplasia intestinale, suggerendo che la terapia eradicante potrebbe incidere anche nelle fasi più avanzate della carcinogenesi gastrica e che quest’ultima possa essere perfino interrotta in seguito all’eradicazione dell’infezione da H.pylori. D’altra parte, questa meta-analisi dimostra anche che il rischio di sviluppare un cancro gastrico dopo l’eradicazione è ridotto, ma non abolito.
Sarebbero pertanto necessari ulteriori studi di conferma dell’effetto preventivo dell’eradicazione dell’H.pylori sul rischio di sviluppare il cancro gastrico. Tuttavia, nuovi studi clinici sono difficilmente realizzabili per problemi logistici, metodologici ed economici; soprattutto, non trattare pazienti H.pylori-positivi con lesioni preneoplastiche o con Early Gastric Cancer non sarà più possibile per ragioni etiche.
Quasi metà della popolazione mondiale è portatrice d’infezione da H.pylori, ma solamente alcuni sviluppano cancro gastrico. Pertanto, una diffusa campagna di eradicazione non sarebbe né fattibile né consigliabile, soprattutto nei Paesi a bassa prevalenza di cancro gastrico. Appare comunque opportuno in caso di diagnosi d’infezione da H.pylori, in presenza o meno di lesioni preneoplastiche, prescrivere una terapia eradicante (9).
Occorre, infine, ricordare che il cancro gastrico, come molte altre neoplasie, ha una patogenesi multifattoriale, per cui eradicare l’infezione da H.pylori riduce, ma non abolisce, il rischio di insorgenza di tumore. Pertanto, anche dopo eradicazione dell’infezione è opportuno, in presenza di lesioni pre-neoplastiche, continuare un follow-up endoscopico.


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16.3 Percorso diagnostico-terapeutico del paziente con carcinoma gastrico

Il trattamento della patologia oncologica è ormai così complesso da dover essere affrontato contemporaneamente da professionisti con competenze diverse. Questo fatto rende spesso accidentato il cammino del paziente, che si trova a fare da intermediario fra persone che non comunicano direttamente fra loro, quando invece dovrebbero accompagnarlo, facendolo sentire realmente al centro dell’interesse di un sistema che lavora in modo interdisciplinare e interprofessionale e che si prende in carico la sua situazione sanitaria globale.
Diventa quindi cruciale la comunicazione fra le varie componenti dell’organizzazione sanitaria tra loro ed il paziente, con una chiara esplicitazione dei vari passi che vengono intrapresi. E’ quindi necessario un percorso diagnostico-terapeutico condiviso, che faccia da traccia comune e che eviti incomprensioni e contrasti, che spesso sono alla base del trattamento non adeguato del paziente.

1 - Sospetto diagnostico
Visto che un vero screening del carcinoma gastrico non è attualmente proponibile, la diagnosi si basa sulla valutazione dei sintomi riportati dal paziente. Questi purtroppo sono spesso aspecifici, visto che i sintomi ed i segni più significativi (dimagrimento, ematemesi e melena) sono in genere caratteristici della malattia in fase avanzata. La diagnosi differenziale dei sintomi dispeptici e l’avvio all’esame endoscopico sono compito precipuo del Medico di Medicina Generale (MMG), che deve richiedere la gastroscopia con una specificità tale da evitare un eccesso di esami inutili, ma con una sensibilità sufficiente a non farsi sfuggire i pazienti con patologia importante.
Questo è particolarmente difficile, considerata la frequenza dei sintomi dispeptici e la relativa rarità della neoplasia gastrica nella popolazione che viene in contatto con il proprio medico di famiglia: non più dell’1% dei pazienti che si presenta con sintomi dispeptici rivela poi di essere portatore di un carcinoma gastrico (1).
Ci sono ovviamente condizioni, sintomi e segni che possono orientare nel percorso verso l’esecuzione di un esame endoscopico (Tabella 1). Tuttavia, il problema del difficile rapporto tra sintomatologia e diagnosi (2) è aggravato dal fatto che i sintomi dispeptici tendono frequentemente a recidivare e cronicizzare (3), rendendo quindi ancor più difficile identificare una neoplasia gastrica in un paziente ormai classificato come affetto da dispepsia benigna. E’ evidente che uno stretto rapporto ed una buona collaborazione fra MMG e specialista può migliorare l’appropriatezza degli accertamenti diagnostici e facilitare il percorso dei casi più complessi (4,5).


Tabella 1



Importantissima è anche la strategia dell’attesa vigile: un tentativo terapeutico, seguito da un attento riesame del paziente e l’invio all’esame endoscopico in caso di mancata risposta alla terapia adeguata o di rapida recidiva dei sintomi, alla sospensione della terapia.

2 - Diagnosi, staging e terapia
Una volta eseguito l’esame endoscopico e fatta quindi la diagnosi, il paziente deve essere avviato al percorso diagnostico e di staging e successivamente alla terapia più opportuna: tutto questo è ovviamente compito del gruppo interdisiciplinare specialistico, di cui però è opportuno faccia parte integrante anche il team delle cure primarie. Si sta infatti sempre più affermando, anche in Italia, l’idea di un’organizzazione delle cure primarie, in cui il MMG venga affiancato da altri professionisti, soprattutto per seguire i pazienti con le patologie più impegnative: prima di tutto l’infermiere, ma, per problemi specifici, il dietista, il fisioterapista, ecc. Il team così costituito deve essere in costante contatto con la struttura specialistica ed ospedaliera, con la quale deve condividere i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali.
Nel caso del paziente con patologia oncologica e, in particolare, con neoplasia gastrica, il team delle cure primarie deve partecipare alle varie fasi del cammino del paziente in ambiente ospedaliero, accompagnandolo ed affrontando, insieme ai colleghi specialisti, le difficoltà, i fraintendimenti e le ansie che inevitabilmente si presenteranno. In particolare, i "curanti" dovrebbero far sentire il paziente al centro della loro attenzione, offrendogli la sicurezza di un percorso condiviso, piuttosto che consigli e considerazioni diversi, che spesso provocano incertezza e sconcerto, dando il via a pericolosi e spiacevoli "viaggi della speranza".
D’altra parte, la partecipazione del team territoriale al percorso di cura è fondamentale anche in considerazione dei sempre più brevi periodi di ricovero ospedaliero: molto spesso, il paziente viene seguito dall’équipe specialistica in day hospital o mediante appuntamenti ambulatoriali, rimanendo quindi per gran parte del tempo della fase diagnostica e terapeutica al proprio domicilio ed avendo quindi come referente immediato il MMG.
In particolare devono essere condivisi:

- le decisioni terapeutiche che, anche se sono ovviamente in mano agli specialisti, dovrebbero essere condivise con il MMG, che conosce bene le attitudini ed i desideri del paziente e della sua famiglia e che può orientare le scelte anche sulla base di elementi extra-clinici, che però si rivelano spesso fondamentali per una buona riuscita dell’iter terapeutico;

- il decorso post-chirurgico con il controllo dei problemi nutrizionali;

- la terapia medica per la gestione degli effetti collaterali;

- la diagnosi ed il trattamento dei sintomi e delle malattie intercorrenti.

3 - Follow-up
Il follow-up dei pazienti neoplastici viene attualmente eseguito dalle strutture specialistiche oncologiche, ma si parla con sempre maggior frequenza di affidare alle cure primarie almeno i pazienti con prognosi migliore.
Questo permetterebbe di riservare l’accesso alle strutture specialistiche ai casi che realmente ne abbiano la necessità, riducendo anche l’ansia che inevitabilmente accompagna il ritornare, anche se a distanza di molto tempo, nella situazione della malattia.
Anche se sono sempre più numerose le esperienze riportate in letteratura sull’argomento (6), resta da valutare l’efficacia di un follow-up di questo tipo, che comunque richiede, ancora una volta, uno strettissimo contatto tra l’équipe territoriale e quella specialistica, anche per la gestione dei dati.

4 - Cure palliative
Purtroppo il carcinoma gastrico continua ad avere una prognosi non buona e spesso risulta già in fase avanzata alla diagnosi. Non è quindi raro dover affrontare il problema dell’abbandono delle terapie specifiche della malattia e del passaggio alle cure palliative.
Questo è un passaggio molto delicato, che deve essere condiviso fra i "curanti" e comunicato ed approvato dal paziente e dalla famiglia: è in gran parte dipendente dalla cattiva gestione di questa fase l’accesso frequente al pronto soccorso ed al ricovero ospedaliero dove finiscono per non ricevere le risposte adeguate al loro stato.
La cultura delle cure palliative dovrebbe essere maggiormente diffusa in tutti gli ambiti sanitari, anche se è il territorio più che l’ospedale a doversi far carico di questa fase. In particolare, è il MMG con l’infermiere a dover gestire il primo livello di cure palliative, facendo riferimento alla consulenza dello specialista palliativista. Quando necessario, per esigenze cliniche, relazionali, di eccessivo carico sulla famiglia, deve essere attivata la presa in carico da parte dell’équipe territoriale di cure palliative e l’eventuale successivo accesso alle strutture di Hospice.

5 - Strumenti
La necessità di una gestione multidisciplinare e multiprofessionale è destinata a rimanere inevasa, in assenza di meccanismi che facilitino la condivisione dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali e la loro implementazione nell’attività quotidiana.
Gli strumenti più efficaci di comunicazione, quali la discussione del caso in una riunione fra i professionisti interessati e la consulenza telefonica, soprattutto se riguardano persone fisicamente lontane come accade alle strutture territoriali, devono essere riservati a casi ed a momenti particolari. E’ necessario sviluppare l’uso di tecnologie, ormai alla portata di tutti, che consentano minori spostamenti e minor tempo, quali la comunicazione tramite e-mail o videoconferenze.
E’ necessario, inoltre, l’uso di cartelle cliniche condivise che consentano una consultazione della situazione del paziente da parte di tutti i componenti dell’équipe curante, senza dover necessariamente prendere un contatto diretto con i colleghi.
La presenza di un database condiviso consentirebbe anche, nell’eventualità di un follow-up da parte delle cure primarie, un’attività di controllo periodico dei dati, che resta fondamentale sia per la formazione sia per la produzione di dati scientifici.


BIBLIOGRAFIA

1. Capurso L, Koch M, Dezi A et al. Towards a quantitative diagnosis of dyspepsia: The value of clinical symptoms. The Dyspepsia Project Report. Ital J Gastroenterol 1988; 20:191-202

2. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the Clinical History Distinguish Between Organic and Functional Dyspepsia? JAMA 2006; 295(13):1566-76

3. Jones R, Lydeard S. Dyspepsia in the community: a follow-up study. Brit J Clin Pract 1992; 46:95-7

4. Tosetti C. The Specialist-General Practitioner relationship: a new model for primary care gastroenterology. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31(6):524

5. Stanghellini V, Tosetti C, Barbara G et al. Management of dyspeptic patient by General Practitioners and Specialist. Gut 1998; 43(suppl 1):S21-3

6. Warner E, Weinroth J. Family physician versus specialist care for breast cancer follow-up. J Clin Oncol 2006; 24:3710