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  Basi Scientifiche Linee Guida : Documenti : 6.0 DIAGNOSTICA
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Rosella Silvestrini

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6.0 DIAGNOSTICA

6.1 Molecolare
Direzioni future
6.2 Strumentale
Direzioni future


6.1 Molecolare

Marcatori per diagnosi precoce
La diagnosi precoce rappresenta un importante aspetto nella cura dei tumori colorettali (CCR).
Attualmente, la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT) rappresenta il sistema di diagnosi non invasiva più diffuso ed utilizzato nei programmi di screening per i tumori colorettali (1-3) (vedi cap. 3).
Nonostante i notevoli miglioramenti in termini di sensibilità e specificità registrati utilizzando i nuovi test FOBT e le nuove strategie di screening (4), il principale limite nell’accuratezza rimane l’alto numero di falsi negativi e la sensibilità non ottimale nell’individuare le lesioni pre-neoplastiche, quali polipi ed adenomi.
L’analisi delle alterazioni molecolari presenti nelle cellule tumorali esfoliate nelle feci rappresenta un’interessante alternativa agli attuali approcci non invasivi per la diagnosi precoce del CCR.
Anche se gli studi basati su questi marcatori sono ancora relativamente preliminari, essi sono fortemente suggestivi e lasciano prevedere, in un prossimo futuro, il loro utilizzo come razionale di screening. Infatti, diversamente dall’analisi del sangue occulto, basato su sanguinamenti che avvengono ad intermittenza, l’esfoliazione cellulare avviene in maniera continuativa, assicurando un notevole vantaggio in termini di sensibilità del test.
Infatti, la popolazione cellulare dell’epitelio nel colon normale si rinnova ogni 3/8 giorni, per cui si ha una continua esfoliazione di cellule che si riversano nel lume intestinale e quindi nelle feci (5,6).
Diversi studi indicano che l’esfoliazione cellulare è molto maggiore in soggetti che presentano una neoplasia che negli individui sani. A conferma di ciò, il DNA proveniente da cellule neoplastiche può costituire fino al 14-24% del DNA recuperato nelle feci, nonostante il CCR coinvolga meno dell’1% della superficie colica totale (7,8,9).
Le prime evidenze a supporto dell’ipotesi che lo stato di conservazione e la quantità del DNA genomico presente nelle feci potessero rappresentare un buon indicatore della presenza di cellule neoplastiche, si sono ottenute circa 10 anni or sono in uno studio, in cui si osservava che la quantità di DNA presente nelle feci di pazienti con CCR era superiore a quello ottenibile da individui sani (9).
Inoltre, da successivi studi è emerso come la capacità di amplificare frammenti di DNA genomico, estratto da feci, di dimensioni superiori alle 200-300 paia di basi (bp) fosse maggiore nei campioni fecali provenienti da pazienti con CCR. In particolare, è stato osservato come la semplice analisi dei livelli di amplificato del DNA fecale (L-DNA, Long DNA) fosse in grado di identificare oltre la metà dei pazienti con tumore o con lesioni precancerose, quali gli adenomi (7,10).
Questa tecnica è stata poi ulteriormente perfezionata per permettere valutazioni quantitative, ottenendo risultati ancora più interessanti e raggiungendo una sensibilità di circa l’80% nell’individuare lesioni neoplastiche (11,12).
La differente resa e qualità del DNA proveniente da cellule neoplastiche rispetto a quello proveniente da cellule sane sembra essere legato al diverso destino che queste subiscono, una volta raggiunto il lume intestinale. Le cellule normali non ancora in apoptosi attivano immediatamente questo processo. Il DNA viene quindi frazionato, generando piccole molecole di circa 150/200 bp (10). Le cellule maligne invece, generalmente, sopravvivono più a lungo in quanto le alterazioni genetiche presenti precludono l’attivazione dei processi di apoptosi e morte cellulare. Una volta raggiunto il lume, le cellule neoplastiche possono comunque venire distrutte ad opera dei sali biliari che attraverso la loro azione emulsionante provocano la rottura delle membrane cellulari liberando DNA più integro che rilascia nelle feci molecole di dimensioni anche superiori a 150-200 bp.
Oltre al DNA, negli ultimi anni, sono stati studiati altri marcatori molecolari. È noto da tempo che alterazioni a carico di particolari geni, quali oncogeni ed oncosoppressori, eventi epigenetici, quali l’ipermetilazione di alcune regioni specifiche di DNA ed alterazioni a carico dei sistemi di controllo della corretta replicazione del DNA sono alla base dell’instabilità genomica e genetica e spesso causa della trasformazione e progressione tumorale. Molti studi hanno evidenziato come effettivamente l’analisi di questi marcatori molecolari, a partire dal DNA estratto dalle feci, possano essere un valido approccio per lo sviluppo di nuovi sistemi di diagnosi precoce (7,13-16,20,23,24,32) (Tabella 1).


Tabella 1 Marcatori molecolari di diagnosi precoce




In particolare, dati interessanti si sono ottenuti utilizzando alcuni specifici marcatori. Le mutazioni del gene K-ras, ad esempio, sono state le prime ad essere studiate in materiale fecale (13) e sono tuttora alla base dello sviluppo di nuovi test diagnostici (18). In tutti i casi, questo tipo di approccio si è dimostrato fattibile e con un’elevata specificità, ma purtroppo con non altrettanta elevata sensibilità, almeno quando utilizzato singolarmente, per poter pensare ad un suo impiego a fianco o in sostituzione degli attuali approcci non invasivi.
Analoghe considerazioni possono essere formulate per l’analisi di mutazioni degli oncosoppressori quali APC e p53: essi si ritrovano, infatti, frequentemente alterati nei tumori colorettali, ma purtroppo mai con una frequenza tale da garantire un’alta sensibilità (7,8,19).
Inoltre, risultati disponibili indicano come singoli marcatori abbiano una diversa sensibilità a seconda della localizzazione del tumore (15,20), limitando ulteriormente le potenzialità diagnostiche di questi quando utilizzati singolarmente.
Da questi dati emerge quindi come sia necessario utilizzare sistemi multiparametrici (7,17,21-23), che allo stesso tempo aumentano notevolmente i tempi ed i costi dell’analisi (24-26). Questo ha reso improponibile un loro impiego su larga scala.


Direzioni Future

Negli ultimi anni, non soltanto le feci, ma anche il sangue periferico è stato utilizzato e si è dimostrato un valido approccio per la diagnosi precoce (27). A tale proposito, vi sono alcuni studi che indicano come l’analisi del DNA libero circolante sia, ad esempio, un buon marcatore di diagnosi precoce anche per i tumori colorettali. A riguardo, vi sono risultati molto interessanti, basati sia sulla valutazione quantitativa (28) sia sul grado di integrità del DNA, alla stregua di quanto fatto nelle feci (29).
Comunque, la validazione di qualsiasi nuovo test diagnostico molecolare deve essere raggiunta attraverso apposite linee guida (30,31) che prevedono innanzitutto una corretta valutazione della sensibilità e specificità in studi caso-controllo sia pilota sia confirmatori e, successivamente, studi in coorti di individui con caratteristiche simili a quelle utilizzate nei progetti di screening.
Nel caso di CCR, dovrebbe essere anche valutata la capacità di individuare le lesioni precancerose potenzialmente più aggressive, in un confronto tra metodologie diagnostiche molecolari più avanzate ed il FOBT convenzionale.
Per molti degli approcci molecolari fino ad oggi proposti, si è ancora lontani dal disporre di questi confronti e validazioni.
Due sono i metodi che allo stato attuale della sperimentazione e delle conoscenze sembrano più promettenti: il sistema molecolare multiparametrico, per il quale esiste già un kit commerciale, che in studi su larga scala ha presentato tuttavia alcuni limiti in termini di costi ed effettiva sensibilità (19,24,26,32). Un’interessante alternativa sembra essere la valutazione quantitativa dello stato di conservazione del DNA estratto dalle feci (FL-DNA e sistemi analoghi) che, rispetto al precedente è caratterizzato da una maggior semplicità di esecuzione a fronte di sensibilità e specificità simili, se non superiori, nella rilevazione delle lesioni tumorali. Futuri studi su larghe coorti di individui definiranno meglio le potenzialità di quest’approccio per la diagnosi precoce del CCR.


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6.2 Strumentale

Gli accertamenti diagnostici devono essere guidati dall’interpretazione dei segni e dei sintomi emergenti durante un’accurata visita clinica, che comprenda anche l’esecuzione di un’esplorazione rettale digitale. L’esplorazione rettale è un semplice esame che, pur limitandosi al tratto distale del retto, può consentire la diagnosi sino al 10-15% dei tumori del grosso intestino. La consapevolezza dell’importanza della visita clinica nella diagnostica del carcinoma colorettale deve costituire un patrimonio professionale non solo dello specialista, ma anche e soprattutto del Medico di Medicina Generale (vedi cap. 10). Si stima che fra l’esordio dei sintomi e l’intervento chirurgico intercorrano 4 mesi per le localizzazioni al colon sinistro e 7 mesi per quelle al colon destro.
In questi ultimi anni, nelle scienze mediche si è realizzata un’evoluzione culturale tumultuosa e sostanziale, che ha coinvolto tutte le discipline, interessando in maniera prevalente quelle più legate al progresso tecnologico.
In particolare, la diagnostica per immagini ha beneficiato del perfezionamento delle apparecchiature, per cui è divenuto possibile ottenere, in maniera rapida e poco traumatizzante, immagini molto fedeli alla realtà anatomica, in grado di incrementare l’accuratezza diagnostica ed il riconoscimento di patologie in fase precoce. Le caratteristiche di rapidità e risoluzione, con effettuazione di studi perfusionali, ha permesso inoltre di ottenere immagini che, oltre all’alto contenuto diagnostico anatomico, forniscono informazioni di tipo funzionale, molto importanti per la valutazione della risposta alle terapie.
Questa situazione rende conto del ruolo sempre più importante che hanno assunto in oncologia le grandi apparecchiature computerizzate, quali la Tomografia Computerizzata (TC), particolarmente nella sua versione spirale multi-strato e la Risonanza Magnetica (RM), che anche nella patologia del tumore del colon-retto hanno affiancato ed in parte sostituito, le tecniche radiologiche tradizionali.


Esami endoscopici

Rettosigmoidoscopia. L’esame, eseguito con strumento flessibile, è di facile esecuzione ed è ben tollerato; richiede una semplice preparazione eseguibile dal paziente con un clistere due ore prima; inoltre, presenta costi modesti. Poiché il 70% dei carcinomi sporadici del grosso intestino sono localizzati nel colon sinistro, l’esame presenta una discreta sensibilità. Associata ad eventuale polipectomia, la rettosigmoidoscopia come test di screening induce una significativa riduzione di mortalità per carcinoma colorettale nella popolazione in cui viene applicata. Il principale svantaggio dell’esame consiste nella sua inadeguatezza nella diagnosi dei tumori primitivi o di lesioni sincrone del colon destro. Pertanto, deve essere considerato nel sospetto di carcinoma del colon, o come esame di screening, solo quando associato al clisma opaco con doppio mezzo di contrasto, od alla colonscopia virtuale, nei casi in cui non sia possibile eseguire una colonscopia totale.

Colonscopia. È un esame discretamente invasivo, che richiede una preparazione fastidiosa per il paziente: dieta senza scorie per due giorni e somministrazione di un lassativo osmotico il giorno precedente l’esame. Inoltre, presenta un costo discreto. Nel settore dello screening è un esame indispensabile in popolazioni a rischio (familiarità, diagnosi pregressa di polipi o carcinomi colorettali, presenza di malattie infiammatorie intestinali croniche). Per la diagnosi di tumori del grosso intestino, la colonscopia è l’esame con maggiore accuratezza diagnostica, sensibilità e specificità superiori al 95%. Pur essendo considerata il gold standard diagnostico, anche la colonscopia può non diagnosticare lesioni anche significative. Si stima che tra il 2% ed il 6% dei carcinomi sfuggano alla colonscopia ed è riportata un’incidenza dello 0.3-0.9% di carcinomi nei tre anni che seguono una polipectomia. E’ anche noto che il 25% dei piccoli adenomi ed il 6% degli adenomi > 1 cm sfuggono alla prima colonscopia e che la molteplicità degli adenomi aumenta la probabilità di non identificarli tutti. Questi dati sono significativamente correlati a standard di qualità dell’esame, quali la buona preparazione intestinale, l’accuratezza nell’esplorazione e l’esperienza dell’operatore (1).
In presenza di polipi, oltre alla diagnosi, è possibile il trattamento delle lesioni mediante polipectomia o mucosectomia. Le complicazioni si verificano più frequentemente dopo una polipectomia, con un’incidenza complessiva di emorragia variabile tra lo 0.2% e 2.5% ed un’incidenza di perforazione variabile tra lo 0.07% e 0.7% (vedi cap. 3). La perforazione è evento molto raro, che necessita in genere di intervento chirurgico in urgenza. La pancolonscopia è attualmente da considerarsi l’esame di riferimento per la diagnosi del carcinoma del grosso intestino.


Esami radiologici

Clisma opaco con doppio mezzo di contrasto. Possiede una sensibilità globale pari al 94%. Nel caso dei polipi, la sensibilità dipende dalle dimensioni: 22% per polipi di 2-3 mm, 56% per polipi di 4-5 mm, 83% per polipi compresi tra 6-9 mm, quasi il 100% per polipi > 1 cm. L’accuratezza diagnostica è molto variabile in rapporto all’esperienza del radiologo. Poiché i residui fecali interferiscono con la qualità dell’esame, è consigliabile un’accurata preparazione intestinale come per la colonscopia. È necessario ricorrere ad una successiva endoscopia per la biopsia o la rimozione delle lesioni eventualmente diagnosticate. Il clisma opaco può essere preferibile nel sospetto di lesioni perforate e nelle neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dell’endoscopio. In tali casi, il clisma deve essere condotto con mezzo di contrasto idrosolubile, inoltre deve essere eseguito con doppio mezzo di contrasto (dmc) nei pazienti che rifiutano l’endoscopia o nei casi in cui l’endoscopia risulta incompleta per mancata osservazione di tutto il colon. Dal momento che le indagini con il bario interferiscono con la TC, il clisma con bario deve essere programmato almeno 4-5 giorni prima. Anche il clisma opaco, come la colonscopia, presenta, seppure raramente, il rischio di perforazione, con necessità di immediato intervento chirurgico.

Colonscopia virtuale (CV). E’ ormai nota come la nuova metodica radiologica di studio del colon, alternativa o integrativa della colonscopia tradizionale, in specifiche situazioni cliniche. Essa può essere effettuata utilizzando sia la TC sia la RM ed è stata proposta, in anni recenti, per la diagnosi precoce degli adenomi e delle neoplasie maligne. La TC, oggi maggiormente utilizzata, consiste nell’acquisizione di immagini che vengono successivamente elaborate con una work station, creando sia immagini 2D sia 3D, che permettono una visione endo-luminale ed una valutazione completa di tutto il colon, comprese le zone stenotiche anche a monte delle stenosi neoplastiche, non transitabili normalmente dall’endoscopio tradizionale. Fino ad oggi, sono stati condotti diversi studi che hanno prodotto risultati eterogenei. La sensibilità della CV aumenta con le dimensioni delle lesioni. Per polipi < 6 mm, essa è circa del 48%, tra 6 e 9 mm del 70% e per polipi > 9 mm dell’85%. La variabilità dei risultati dipende probabilmente dalla qualità delle apparecchiature utilizzate. La sensibilità per i tumori risulta, invece, maggiormente omogenea, con risultati rispettivamente del 92%, 93% e 97% per le 3 classi di dimensione (2-4). Le immagini di colonscopia virtuale soffrono di un numero relativamente elevato di falsi positivi, rappresentati in gran parte da residui fecali. In questi casi, appare estremamente importante la ricerca della pulizia intestinale ed è d’aiuto lo studio contemporaneo delle immagini assiali oltre che di quelle virtuali. I falsi negativi sono legati prevalentemente alla scarsa sensibilità per le lesioni piatte. L’accuratezza diagnostica complessiva sembra paragonabile a quella della colonscopia tradizionale e superiore al clisma opaco (5), con una minore invasività rispetto a queste due indagini.


Esami radiologici di stadiazione pre-trattamento e follow-up

Rx Torace. È un esame ritenuto indispensabile nella stadiazione clinica e nella valutazione anestesiologica pre-operatoria.

Ecografia epatica (US). Essendo il fegato il principale organo "bersaglio" delle metastasi a distanza, rilevate in circa il 15-20% dei pazienti al momento della prima osservazione, l’ecografia epatica è ritenuta esame indispensabile nella stadiazione clinica pre-trattamento. Nel riconoscimento delle metastasi epatiche, l’ecografia convenzionale ha una sensibilità relativamente bassa (53-77%), ma l’utilizzo del mezzo di contrasto (Contrast Enhanced Ultrasound, CEUS) sembra migliorarla notevolmente. Sotto guida ecografica, è possibile anche l’esecuzione di biopsie percutanee.

Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS). La disponibilità di mezzi di contrasto (mdc) dedicati, sempre più efficaci, permette di valutare il parenchima epatico in tutte le fasi contrastografiche: arteriosa, parenchimale, portale, tardiva. Questo ha portato ad un notevole incremento del potere diagnostico di questa metodica sia in termini di risoluzione spaziale sia, soprattutto, di caratterizzazione tessutale (discriminazione tra patologia benigna e lesione eteroformativa), riducendo sensibilmente la sua dipendenza dall’operatore (6,7). In un recentissimo studio comparativo tra CEUS e TC multi-strato (8), la sensibilità per le metastasi da tumore del colon-retto è risultata di poco superiore per la TC (89% vs 80%), mentre la specificità di poco superiore per la CEUS (98% vs 94%).

Ecografia transrettale. Non ha valore di accertamento diagnostico di 1° livello: è importante per una stadiazione clinica pre-trattamento nei tumori del retto, ma non può essere eseguita nei tumori stenosanti. L’accuratezza diagnostica varia dal 77% al 93% per lo studio del parametro T, solo di poco inferiore alla Risonanza Magnetica (9), mentre l’accuratezza è inferiore per lo studio del parametro N (sensibilità 50%; specificità 70%). L’esame è molto utile, in presenza di tumori "precoci", per decidere la fattibilità di un intervento conservativo (escissione chirurgica transanale o asportazione endoscopica).

Ecoendoscopia (EUS). L’indagine ecoendoscopica è attualmente considerata di fondamentale importanza per la stadiazione locale del carcinoma rettale, per stratificare le neoplasie iniziali ancora suscettibili di resezione locale, da quelle più invasive, ma non avanzate (T1-2, N0) con indicazioni alla resezione chirurgica immediata e da quelle avanzate per infiltrazione del grasso perirettale e/o linfoadenopatie perilesionali o del mesoretto, che si giovano di una radiochemioterapia neoadiuvante.
L’accuratezza diagnostica dell’EUS per il parametro T varia tra l’80% ed il 95% ed è migliore di quella della TC (65-75%) e della RM (75-85%) ed è soprattutto adeguata nel riconoscimento dello stadio T2.
L’accuratezza nel determinare la metastatizzazione ai linfonodi loco-regionali varia tra il 70% ed il 75% ed anche in questo caso, è superiore a quella della TC (55-65%) e della RM (60-70%). Linfonodi ipoecogeni a margini netti e rotondeggianti di diametro >= 1 cm sono generalmente sede di metastasi, ma per dimensioni inferiori l’accuratezza diagnostica è minore.
Si deve sottolineare che l’EUS, grazie al valore predittivo positivo (PPV) nell’identificare i tumori T3/T4 (100%) ed al basso rischio di sottostadiazione (15%) rispetto alla TC (39%), è l’esame di stadiazione più efficace nella stratificazione dei pazienti per la scelta terapeutica ed è anche la strategia a miglior rapporto costo-efficacia associata alla TC nella stadiazione complessiva, rispetto a TC e RM.
Limite dell’EUS è la difficoltà di valutare i rapporti tra neoplasia primitiva e linfonodi e la fascia mesorettale. Ciò può essere limitativo nella definizione pre-operatoria dei margini di resezione, che non sono correttamente valutabili con la sola EUS.
L’EUS è anche la migliore indagine diagnostica di recidiva dopo resezione anteriore del retto per l’alta sensibilità (100%), superiore a quella della TC (82-85%). La specificità è inferiore per la difficoltà di discriminare tra flogosi e recidiva, ma in questo caso può essere migliorata mediante esecuzione dell’agoaspirato ecoguidato (10).

TC addomino-pelvica e torace. Nei tumori del grosso intestino, non ha valore di accertamento diagnostico di 1° livello, mentre è utilizzata per la stadiazione clinica pre-trattamento relativa all’estensione loco-regionale (parametro T e N) e alla presenza di metastasi a distanza (parametro M). L’accuratezza della TC nella stadiazione dei tumori nella fase iniziale è controversa, mentre nelle fasi avanzate è ben documentata, potendosi evidenziare l’ispessimento parietale, l’infiltrazione delle strutture contigue e le alterazioni flogistiche peri-coliche. La diffusione della TC spirale multi-strato (attualmente da 4 a 128 strati), con la velocità di esecuzione, altissima risoluzione spaziale, tessutale e temporale, ha portato sempre più all’utilizzo di questa metodica sia nella stadiazione sia nel follow-up dei tumori del colon-retto. La sua indipendenza dall’operatore, la facile confrontabilità di esami successivi ed il costo relativamente minore rispetto ad altre metodiche rendono attualmente la TC spirale multi-strato del torace e dell’addome il metodo di imaging maggiormente utilizzato negli studi clinici. Per la sensibilità diagnostica notevolmente maggiore per noduli polmonari di minime dimensioni, sempre più spesso la TC viene infatti estesa allo studio sia dell’addome sia del torace, sostituendo progressivamente l’uso dei radiogrammi tradizionali anche per questo distretto. Tale atteggiamento diagnostico (TC torace in luogo di Rx) deve essere ritenuto standard per i pazienti con carcinoma del retto candidabili a trattamento neoadiuvante, mentre in tutti gli altri casi, l’esecuzione di Rx Torace può essere sufficiente per una stadiazione basale. Per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica della TC nelle metastasi epatiche, essa è attualmente considerata la migliore possibile per una singola modalità diagnostica pre-operatoria e la sensibilità sembra migliorare con l’aumento del numero degli strati di detettori (11). Nella TC per lo studio del fegato, l’impiego di più fasi contrastografiche (arteriosa, portale, tardiva) ha portato ad un grande miglioramento nell’accuratezza diagnostica delle lesioni focali. Per quanto riguarda l’utilizzo della fase arteriosa nelle metastasi, è controverso l’impatto sulla sensibilità complessiva, mentre sembra verosimile l’incremento della specificità, specie per le metastasi ipervascolari (12,13).

Risonanza Magnetica (RM). La RM, particolarmente con l’introduzione delle nuove sequenze veloci e l’impiego dei recenti mezzi di contrasto epato-specifici, sembra avere complessivamente le stesse indicazioni e la stessa accuratezza della TC multi-strato e queste due metodiche sono attualmente considerate il gold standard per la diagnosi di lesioni focali epatiche (14). In alcuni studi comparativi, la RM sembra avere una sensibilità lievemente maggiore ed in particolare, in quello di Kim et al., in cui sono valutati comparativamente i risultati diagnostici rispetto ai reperti chirurgici e patologici (15). Particolarmente interessante risulta per la rilevazione delle metastasi, l’impiego dei contrasti superparamagnetici SPIO (Super Paramagnetic Iron Oxide) con affinità specifica per il sistema reticolo-endoteliale, in particolare per le cellule di Kupffer del fegato: queste cellule non sono presenti nel tessuto patologico delle metastasi, determinando così una diversità del segnale di risonanza (15-17). Particolarmente importante è il ruolo della RM nella stadiazione pre-operatoria delle neoplasie rettali, dove è considerata attualmente la metodica diagnostica più accurata. In una recentissima casistica (9), la RM ha ottenuto una sensibilità del 96% quando analizzata da radiologi con specifica competenza e del 77% quando analizzata da radiologi generici, con una specificità rispettivamente del 74% e 40%. La sensibilità riportata per le adenopatie è dell’85%. Il limite maggiore riportato è la difficoltà di discriminazione tra stadio T2 e T3 (18). Viene sempre sottolineata l’importanza dell’esperienza del radiologo refertatore, per ottenere risultati di valore così elevato.

PET e PET-TC. La tomografia ad emissione di positroni permette di studiare l’eventuale accumulo di precursori metabolici marcati. Viene utilizzata per identificare siti primitivi e secondari di neoplasia o per differenziare le lesioni maligne da quelle benigne. Nel carcinoma colorettale viene talora utilmente impiegata allo scopo di chiarire la natura di lesioni dubbie già evidenziate da esami di 1° livello, come la TC, oppure quando, soprattutto in corso di follow-up, si osserva un incremento di un marcatore oncologico, in assenza di localizzazioni documentate dai più convenzionali esami diagnostici.


Direzioni future

Imaging funzionale. Sia la TC multistrato sia la RM offrono attualmente software con la possibilità di effettuare indagini che, oltre al dettaglio anatomico, forniscono importanti informazioni sulla vitalità dei tessuti patologici, principalmente in termini di studio del micro-circolo tumorale. Si tratta degli esami detti di "perfusione" (perfusion CT) e "diffusione" (Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging, DCE-MRI). Queste possibilità, ancora non utilizzate su grande scala in senso routinario in campo clinico ed ancora in fase valutativa, sono comunque oggetto di numerose comunicazioni scientifiche e sembrano presentare interessantissime prospettive riguardo alla valutazione della risposta delle lesioni tumorali alla terapia, in particolare rispetto ai nuovi farmaci chemioterapici ed anti-angiogenici. Tra i tumori più studiati, figura appunto quello del colon-retto (19-24).

Computer Assisted Diagnosis, CAD. Sono sistemi di diagnosi assistita; si tratta di software "intelligenti", che hanno la capacità di identificare le lesioni tumorali e di presentarle al radiologo per la valutazione definitiva (polipi e tumori nella CV, lesioni epatiche). Il ruolo del CAD, al momento, è quello di agire quale secondo osservatore, al fine di ridurre gli errori di percezione, sempre insiti nella metodica, dal momento che l’enorme numero di immagini da analizzare (fino a oltre 1.000 per paziente) rende il lavoro del radiologo estenuante (25).


BIBLIOGRAFIA

1. Rex DK, Petrini JL, Baron TH. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63(4):S16-S28

2. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005; 142:635-650

3. Mang T, Graser A, Schima W, Maier A. CT colonography: techniques, indications, findings. Eur J Radiol 2007; 61:388-399

4. Dachman AH, Lefere P, Gryspeerdt S, Morin M. CT Colonography: Visualization Methods, Interpretation, and Pitfalls. Radiol Clin North Am 2007; 45(2):347-359

5. Kim DK, Pickhardt PJ, Taylor AJ et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357:1403-1412

6. Konopke R, Kersting S, Saeger HD, Bunk A. Detection of liver lesions by contrast-enhanced ultrasound-comparison to intraoperative findings. Ultraschall Med 2005; 26:107-113

7. Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H et al. The value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from colorectal cancer: a prospective double-blinded study. Eur J Radiol 2007; 62:302-307

8. Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H et al. Can contrast-enhanced ultrasonography replace multidetector-computed tomography in the detection of liver metastases from colorectal cancer? Eur J Radiol 2009; 69(2):308-13

9. Rafaelson SR, Soerensen T, Jakobsen A et al. Transrectal ultrasonography and magnetic resonance imaging in the staging of rectal cancer. Effect of experience. Scand J Gastroenterol 2008; 43(4):440-6

10. Siddiqui AA, Fayiga Y, Huerta S. The role of endoscopic ultrasound in the evaluation of rectal cancer. Int Semin Surg Oncol 2006; 3:36

11. Weg N, Scheer MR, Gabor MP. Liver lesions: improved detection with dual-detector-array CT and routine 2.5-mm thin collimation. Radiology 1998; 209:417-426

12. Bonaldi VM, Bret PM, Reinhold C, Atri M. Helical CT of the liver: value of an early hepatic arterial phase. Radiology 1995; 197:357-363

13. Oliver III JH, Baron RL. Helical biphasic contrast-enhanced CT of the liver: technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14

14. Rappaport ED, Loft A. Liver metastases from colorectal cancer: imaging with superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced MR imaging, computed tomography and positron emission tomography. Abdom Imaging 2007; 32(5):624-34

15. Kim YK, Ko SW, Hwang SB et al. Detection and characterization of liver metastases: 16-slice multidetector computed tomography versus superparamagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2006; 16(6):1337-45

16. Hagspiel KD, Neidl KF, Eichenberger AC et al. Detection of liver metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR imaging at 1.5 T with dynamic CT, intraoperative US, and percutaneous US. Radiology 1995; 196:471-478

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18. Tytherleigh MG, Ng VV, Pittathankal AA et al. Preoperative staging of Rectal Cancer by Magnetic Resonance Imaging remains an imprecise tool. ANZ J Surg 2008; 78(3):194-198

19. Goh V, Halligan S, Gharpuray A et al. Quantitative assessment of colorectal cancer tumor vascular parameters by using perfusion CT: influence of tumor region of interest. Radiology 2008; 247(3):726-32

20. Miles KA, Griffiths MR. Perfusion CT: a worthwhile enhancement? Br J Radiol 2003; 76:220-231

21. Goh V, Padhani AR, Rasheed S. Functional imaging of colorectal cancer angiogenesis. Lancet Oncol 2007; 8:245-55

22. Willett CG, Boucher Y, Di Tomaso E et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nat Med 2004; 10:145-147

23. Zhang XM, Yu D, Zhang HL et al. 3D dynamic contrast-enhanced MRI of rectal carcinoma at 3T: Correlation with microvascular density and vascular endothelial growth factor markers of tumor angiogenesis. J Magn Reson Imaging 2008 May 26; 27(6):1309-1316

24. Tang JS, Choy G, Bernardo M et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of early response to tumor necrosis factor alpha in a colon carcinoma model. Invest Radiol 2006 Sep; 41(9):691-6

25. Yoshida H, Nappi J. CAD in CT colonography without and with oral contrast agents: progress and challenges. Comput Med Imaging Graph 2007; 31:267-284

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