Seguendo questo link salti il contenuto della pagina e vai direttamente alla Mappa del sito a fondo pagina
  Basi Scientifiche Linee Guida : Documenti : 7.0 TRATTAMENTO: 7.2 Chirurgico (prima parte)
[ 4.10 kbytes]

Rosella Silvestrini

Telefono:
Fax:

7.0 TRATTAMENTO: 7.2 Chirurgico (prima parte)

7.2 Chirurgico

Nella presentazione della strategia chirurgica si è fatto particolare riferimento alle "Guidelines 2000 for Colon and Rectal Surgery" (1), pubblicate nel 2001 ad opera di un gruppo di esperti sponsorizzato dal National Cancer Institute ed alla revisione della letteratura più recente, in proposito.
Va considerato che tutte le raccomandazioni esposte sono di grado C o D secondo la evidence-based clinical practice, a meno che non sia diversamente specificato nel testo. Questo significa che le procedure consigliate si basano, al massimo, su studi randomizzati di scarsa potenza statistica, esposti cioè a un forte rischio di errore di falsa positività e falsa negatività (tipo I e tipo II) e, più comunemente, su studi clinici non randomizzati, prospettici o retrospettivi o su analisi di semplici casistiche, con risultati non sempre coerenti tra loro.
Recentemente (primavera 2008), un gruppo di esperti della Commissione Oncologica della Regione Lombardia ha prodotto una "Linea Guida terapeutica per il carcinoma del colon" ed una "Linea Guida terapeutica per il carcinoma del retto" che rappresentano un riferimento per la pratica clinica nell’ambito della Rete Oncologica Lombarda (www.progettorol.it). Ulteriori approfondimenti sullo argomento sono liberamente accessibili nell’ambito del Progetto State of the Art (www.Startoncology.net). Relativamente ai tumori del retto si è recentemente svolta a Perugia la European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECA-CC2), i cui risultati saranno pubblicati a breve.
Per ciascuna sede di tumore del colon e del retto, si è voluto presentare una trattazione uniforme del volume di resezione comprensiva del livello di sezione del peduncolo vascolo-linfatico, indicativo perciò dell’estensione della linfoadenectomia standard e della lunghezza dei margini di sezione sul viscere.

Carcinoma del colon
Livello di legatura-sezione del peduncolo linfovascolare
L’estensione ideale della resezione viene definita dalla legatura e sezione del peduncolo vascolare principale e del corrispondente drenaggio linfatico.
Se il tumore è equidistante dai due peduncoli vascolari principali, entrambi dovrebbero essere sezionati all’origine. Tuttavia, va precisato che la vascolarizzazione del colon non segue un pattern costante, come hanno dimostrato i moderni studi di anatomia radiologica.
Per il colon destro, e conseguente emicolectomia destra, occorre considerare che l’arteria ileocolica è il vaso arterioso più costante e nasce a circa 7 cm dall’origine dell’arteria mesenterica superiore (lato destro), di cui costituisce l’ultima collaterale. Da essa può originare un ramo colico superiore che, di fatto, funziona come arteria colica destra. Questa ha un’origine distinta dall’arteria mesenterica superiore solo nel 13% dei casi e più comunemente è sostituita da rami dell’arteria ileocolica o dell’arteria colica media. Nel 46% dei casi, questa si divide in due rami, uno per l’angolo colico destro e l’altro per il traverso. Quando l’arteria dell’angolo colico destro ha origine dalla mesenterica superiore (32% dei casi), manca l’arteria colica destra e viceversa.
Per quanto concerne il colon traverso, e la colectomia trasversa, occorre tener presente che l’arteria colica media non è sempre un singolo vaso, ma possono esistere più arterie:
- colica media unica (46% dei casi), che si divide in un ramo per l’angolo colico destro e uno per il traverso;
- per l’angolo colico destro (32%);
- per il colon traverso (12%);
- accessoria per il colon traverso (3%);
- colica sinistra accessoria (7%); quest’ultima è importante perché si associa ad assenza (86%) od atrofia (9%) dell’arteria colica media e quindi, quando presente, è l’unica arteria afferente all’angolo splenico.
Infine, per quanto attiene al colon sinistro, e relativa emicolectomia sinistra e resezione anteriore del retto-sigma, la prima collaterale dell’arteria mesenterica inferiore è la colica sinistra, seguita dai rami sigmoidei dopo i quali l’arteria mesenterica inferiore viene denominata arteria rettale superiore. Nel 38% dei casi, l’arteria colosigmoidea ha origine dalla colica sinistra.
E’ importante ricordare che la normale arteria colica sinistra può mancare.

Linfoadenectomia
Il livello della sezione del peduncolo vascolare condiziona anche il volume della linfoadenectomia che, a sua volta, ha importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche.
Il volume ideale della linfoadenectomia non è unanimemente accettato e generalmente si ritiene che un campione di almeno 12 linfonodi nel pezzo operatorio sia adeguato (1,2) anche se solo il 40% delle Istituzioni americane, secondo una recente indagine, si adegua a questo standard (3). Una recente ampia revisione della letteratura (4) su 17 studi, che includeva globalmente 61.371 pazienti, ha dimostrato in 16 un incremento nella sopravvivenza nei pazienti in II stadio con l’aumento del numero di linfonodi nel pezzo operatorio e analogamente 4 studi su 6 di pazienti in III stadio riportavano un’associazione positiva. Anche se non è stato possibile definire chiaramente un valore cut-off del numero dei linfonodi che si associa ad una miglior sopravvivenza, (in alcuni studi, il beneficio oncologico era presente nei casi in cui il numero dei linfonodi superava 17 ed in altri 40!), emerge l’indicazione per un’ampia linfonodectomia.
Vi è un solo studio randomizzato dell’Associazione Francese per la Ricerca in Chirurgia (5) che ha paragonato, in 270 pazienti con tumori del colon sinistro, l’emicolectomia sinistra (legatura dell’arteria mesenterica inferiore all’origine, resezione di circa 32 cm di colon, anastomosi trasversorettale) alla resezione segmentaria (legatura dell’arteria colica sinistra e delle arterie sigmoidee, resezione di circa 22 cm di colon, anastomosi colon discendente-retto superiore o sigmoidectomia) con risultati sovrapponibili nei due gruppi, in termini di sopravvivenza e frequenza di stadi II/III.
Tale studio ha peraltro un valore limitato, perché l’entità delle due resezioni è troppo simile per discriminare un’eventuale differenza tra resezioni limitate e resezioni estese.

Margini di resezione
Benché vi sia qualche divergenza di opinione, 5-10 cm di intestino su entrambi i lati del tumore costituiscono probabilmente il volume minimo, nei tumori del colon, di resezione viscerale adeguato ad asportare i linfonodi pericolici e paracolici (lungo l’arcata marginale) e ridurre le recidive anastomotiche.
Nei pazienti con due o più neoplasie coliche o con HNPCC si deve prendere in considerazione la colectomia totale con ileo-rettoanastomosi o la proctocolectomia.
Va precisato che l’ampiezza della resezione intestinale ed il volume della linfoadenectomia sono strettamente correlati e non è possibile definire il ruolo indipendente dell’ampiezza della resezione viscerale sulla frequenza di recidive e sulla sopravvivenza.

No-touch isolation technique
La preoccupazione che, durante la mobilizzazione del tratto colico sede del tumore, potessero staccarsi microemboli neoplastici, origine di future metastasi, ha costituito lo stimolo per la messa a punto, negli anni ’60 da parte di Turnbull, della cosiddetta no-touch isolation technique, che consisteva nella legatura precoce dei peduncoli vascolari principali prima di qualunque manovra sul colon. Mentre un certo numero di studi ha, di fatto, confermato che la manipolazione del tumore si accompagna ad una maggior frequenza di cellule neoplastiche in circolo, fenomeno peraltro in parte prevenibile con il clampaggio precoce e simultaneo del peduncolo arterioso e venoso, tuttavia, il significato biologico di questo fenomeno non è affatto chiaro.
Di fatto, l’unico studio randomizzato su 236 pazienti non ha dimostrato alcuna significativa differenza nella sopravvivenza a 5 anni tra braccio trattato con no-touch isolation technique e braccio trattato con chirurgia convenzionale (6).

Chirurgia laparoscopica del colon
Sebbene la prima serie di resezioni coliche videolaparoscopiche per cancro sia stata pubblicata nel 1991, questa tecnica non è stata subito accettata dai chirurghi quale trattamento per le patologie oncologiche colorettali.
Oggi tuttavia si dispone di ampie casistiche di studi randomizzati e meta-analisi (7-9) che rendono possibili alcune conclusioni di massima.

1 Diversi studi hanno dimostrato un’equivalenza dei risultati a breve termine (10) e dei risultati a lungo termine (11) tra laparoscopia e chirurgia aperta. Una recente revisione della Cochrane Library (12) su 12 RCT (3.346 pazienti) ha dimostrato che non vi erano significative differenze tra chirurgia laparoscopica e chirurgia aperta per quanto concerne frequenza di ernie incisionali, reinterventi per aderenze, recidive sulla cicatrice laparotomica o metastasi ai port-sites. Inoltre, incidenza di recidive locali, sopravvivenza globale e libera da malattia erano sovrapponibili. I recentissimi dati (13) del COLOR RCT riportano conclusioni simili, ma più conservative in quanto la sopravvivenza a 3 anni era dell’81.8% nella resezione laparoscopica contro l’84.2% in quella aperta, un’equivalenza che non è statisticamente smentita.

2 Resta confermato che la chirurgia laparoscopica si accompagna ad un più precoce ritorno alla normalità dei pazienti operati anche quando confrontata con una chirurgia aperta che si associ ad un programma di ottimizzazione dell’assistenza peri-operatoria (14), anche se i benefici in termini di qualità della vita, nel breve termine, sono stati definiti minimi (15).

3 Va sempre considerato che i risultati degli studi comparativi tra chirurgia laparoscopica e chirurgia aperta non possono essere tout court estesi a tutte le neoplasie del colon, poiché molti RCT escludevano i pazienti obesi od occlusi o precedentemente operati sul colon ipsilaterale o con tumori multipli od estrinsecati od aventi sede nel colon traverso.

In ultima analisi, i dati attualmente disponibili rivelano una sostanziale equivalenza relativamente alla radicalità oncologica, alla morbilità, alle recidive locali e alla sopravvivenza globale e libera da malattia.
I limiti della chirurgia laparoscopica, da quanto emerge dalle casistiche segnalate, sono la necessità di un’adeguata esperienza laparoscopica del Centro e di un’adeguata curva di apprendimento dei Chirurghi.
Sono inoltre necessarie ulteriori analisi relative ai costi.

Carcinoma del retto
Anatomicamente, il retto comincia dove finisce il mesocolon del sigma, in corrispondenza del tratto medio della III sacrale e termina a livello della superficie superiore del pavimento pelvico.
Nell’accezione delle Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery (1), il retto comprende i 12 cm distali di intestino crasso fino al margine anale, misurati con rettoscopio rigido.
Il mesoretto è il tessuto cellulo-adiposo a contenuto linfovascolare, grasso e nervoso che circonda il retto, cui aderisce, iniziando a livello del promontorio sacrale ove l’arteria emorroidaria superiore si divide nei due rami rettali sinistro e destro. Il mesoretto si assottiglia progressivamente in senso caudale, in corrispondenza del III distale del retto, fin sotto la fascia di Waldeyer che ricopre i muscoli elevatori.
Nonostante il retto così definito misuri circa 12 cm, un insieme di considerazioni cliniche e anatomo-chirurgiche tende a definire specificamente l’approccio chirurgico per i tumori degli ultimi 8 cm di retto.
Tali considerazioni sono:

1 Il tumore in questa sede, al contrario di tutti gli altri segmenti intestinali, è ben stadiabile perché palpabile e ben raggiungibile eco-endoscopicamente. Ciò ha consentito l’attuazione di studi randomizzati per stadi di malattia ben definiti e particolarmente riguardanti l’impiego di un trattamento neoadiuvante.

2 Il retto medio-distale è un tratto di intestino fisso, parzialmente extrapelvico e che, quindi, si presta bene ad una radioterapia pre o post-operatoria.

3 I vari tipi di trattamento chirurgico per tumori di questo distretto si debbono confrontare non solo sul piano del risultato oncologico (sopravvivenza a distanza, sopravvivenza libera da malattia e recidiva locale), ma anche su quello, importantissimo, della conservazione sfinteriale e quindi della qualità di vita, anche se i rapporti tra mantenimento o meno della funzione sfinteriale e qualità di vita sono lungi dall’esser chiari e costanti.

La problematica si pone essenzialmente per i tumori del III distale del retto, cioè i tumori che occupano gli ultimi 5 cm e sono subito sopra la giunzione (anello) anorettale.
Gli interventi conservativi per via addominale comprendono perciò, la resezione anteriore alta per tumori del retto superiore o sigma distale, la resezione anteriore per tumori del III medio, la resezione anteriore bassa per tumori del III inferiore, che non si estendono nell’ultimo centimetro distale di retto. In quest’ultimo caso, se il retto viene asportato in toto con sezione a livello della giunzione anorettale, si ha una resezione anteriore ultrabassa e se la resezione si estende ancora più distalmente nel canale anale, la continuità è ottenuta con un’anastomosi coloanale.

Livello di legatura-sezione del peduncolo linfovascolare prossimale
Il peduncolo vascolare principale è costituito dall’arteria emorroidaria (rettale) superiore che va legata alla sua origine dopo l’emissione della colica sinistra e delle arterie sigmoidee.
Una recente revisione sistematica della letteratura (16) ha analizzato se il livello della legatura dell’arteria emorroidaria (rettale) superiore, "alta", in corrispondenza dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore o "bassa", subito dopo l’emissione della colica sinistra e/o delle arterie sigmoidee, potesse avere un’importanza oncologica o compromettere l’innervazione e la vascolarizzazione del moncone prossimale con conseguenze sulla tenuta dell’anastomosi. L’analisi ha concluso che la legatura alta compromette la perfusione e la vascolarizzazione del moncone prossimale ed è oncologicamente ininfluente. Pertanto la legatura "bassa", che è meno invasiva, è preferibile. Si rende però spesso necessaria la legatura alta per una mobilizzazione tension-free del colon sino al piccolo bacino.

Linfoadenectomia
Il drenaggio linfatico del retto superiore è longitudinale lungo il peduncolo vascolare, quello del retto inferiore è longitudinale-craniale, ma anche laterale ai linfonodi iliaci, ipogastrici, sacrali, inguinali e lungo i vasi emorroidali medi ed i legamenti laterali.
La chirurgia standard che comporta la legatura dei rami dell’arteria mesenterica inferiore a valle dei rami colosigmoidei consegue un buon controllo del distretto linfonodale longitudinale-craniale ed è noto che un’ulteriore estensione craniale non è oncologicamente utile.
La dissezione linfonodale laterale rimane un argomento estremamente controverso.
Un’ottima, recente ed ampia revisione di tutta la letteratura (17) su circa 3.000 pazienti fornisce le seguenti informazioni:
- l’incidenza di N+ laterali nei pazienti sottoposti a dissezione laterale è pari a 14.6 % ed è numericamente rilevante solo nel retto inferiore (16.7%);
- la frequenza di recidive locali è del 26.1% a 5 anni;
- la sopravvivenza pari a 39.8% a 5 anni.
Nel mondo occidentale si tende a considerare l’interessamento dei linfonodi laterali come diffusione metastatica a distanza (nel TNM sono classificati M1), ma la Società Giapponese per i tumori colorettali (18) considera tali linfonodi come distretto loco-regionale e cita sopravvivenze del 25-80% in studi selezionati di pazienti N+ trattati con dissezione laterale allargata.
Poiché l’intervento di dissezione laterale allargata si associa ad una morbilità peri-operatoria più elevata e a sequele urogenitali importanti, anche gli autori giapponesi limitano la dissezione laterale ai tumori del retto sottoperitoneali T3/4.
Nel mondo occidentale si tende a considerare la dissezione linfonodale laterale superata dall’impiego della RT pre-operatoria. Una recente pubblicazione della Cochrane Library (19) ha confrontato la semplice chirurgia a chirurgia preceduta da RT (19 RCT) e la RT pre-operatoria verso chemio-RT pre-operatoria (9 RCT). I risultati di questa meta-analisi dimostrano che la RT si associa ad un modesto miglioramento della sopravvivenza (~2%) e ad una diminuzione delle recidive locali e che la riduzione delle recidive locali è ulteriormente potenziata dal trattamento combinato. Una dissezione laterale non aggiunge alcun beneficio se il paziente riceve un trattamento di RT pre-operatoria (20).

Margine di resezione
Il margine di resezione importante è quello distale, perché sono i rapporti con lo sfintere che condizionano l’esecuzione di un intervento conservativo o demolitivo. Attualmente, si ritiene adeguato un margine di resezione prossimale di almeno 5 cm ed uno distale di almeno 1 cm.
I criteri di scelta tra interventi conservativi e demolitivi dello sfintere riposano su dati anatomo-patologici e clinici ben assodati:

1 propagazione microscopica distale intramurale: è limitata entro 2 cm dal bordo distale del tumore in oltre il 95% dei casi. Se la propagazione distale supera 1.5 cm, ciò avviene in tumori poco differenziati, a prognosi pessima indipendentemente dall’ampiezza del margine di sezione che si vuole mantenere;

2 rapporto tra ampiezza del margine di sezione, recidive locali e sopravvivenza. Se si mantiene un margine distale < 1 cm, aumenta la frequenza di recidive locali, ma ciò non condiziona la sopravvivenza. Negli ultimi 15 anni, però, l’impiego crescente di radiochemioterapia pre-operatoria nei carcinomi del retto basso localmente avanzati ha ridotto significativamente il numero di interventi chirurgici demolitivi, senza incremento del rischio di recidiva locale;

3 diffusione nel mesoretto. La diffusione nel mesoretto costituisce un importante fattore prognostico negativo, specialmente quando è > 2 cm. Nei tratti distali del retto, dove lo spessore del mesoretto è ampiamente < 2 cm anche diffusioni di minore spessore possono comportare un significato prognostico sfavorevole. Pertanto, la diffusione mesorettale deve essere rapportata, ai fini prognostici, con lo spessore del mesoretto nella sede interessata dalla neoplasia;

4 linfonodi nel mesoretto. In corrispondenza del III distale del retto, il mesoretto è particolarmente povero di linfonodi, contenendone in media uno solo.

Escissione totale del mesoretto (TME)
L’aspetto controverso non concerne la necessità di asportare il mesoretto, procedura che va sempre eseguita, perché la diffusione neoplastica nel mesoretto (pT3) rappresenta un importante indicatore di gravità della malattia. L’infiltrazione radiale marginale costituisce un fattore prognostico negativo indipendente di sopravvivenza (oltre che di recidiva) ed un interessamento del margine circonferenziale dopo TME è indicativo di malattia avanzata, non di chirurgia inadeguata.
Il contenzioso concerne il reale ruolo terapeutico della procedura a cui le Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery (1) attribuiscono un livello di evidenza III ed un grado di raccomandazione C affermando testualmente che la TME "resterà una procedura controversa finché l’evidenza scientifica di studi randomizzati non dimostrerà un vantaggio".
I risultati a favore della TME provengono da studi prospettici su larga scala, ove Unità di Chirurgia colorettale dedicate, che hanno centralizzato il trattamento chirurgico dei pazienti con carcinomi del retto, hanno riportato un miglioramento dell’outcome oncologico dopo l’adozione di tale tecnica (21).
Ad un reale ruolo terapeutico della TME, si contrappone l’esperienza di molti Autori che hanno continuato a riportare elevata frequenza (> 10%) di recidive locali nonostante l’adozione della TME e la vasta esperienza dell’Università di Heidelberg e di Sydney dimostra che il miglioramento nel tempo dei risultati della chirurgia rettale non corrisponde all’introduzione della TME. Infine, la recente esperienza del Dutch Colorectal Cancer Group (22,23) ha dimostrato, con uno studio randomizzato, che l’aggiunta della RT alla TME riduce a circa metà l’incidenza di recidive locali, ridimensionando così il ruolo terapeutico della sola TME.
Attualmente, si ritiene che l’escissione del mesoretto possa essere parziale, limitata a pochi cm caudalmente per i tumori del retto superiore e totale nei tumori del retto medio e distale.

Resezione anteriore, amputazione per via addomino-perineale, resezioni inter-sfinteriche
Sulla base di queste acquisizioni, la chirurgia radicale del retto extraperitoneale deve attuare, ove possibile, una resezione con conservazione dello sfintere con una sezione distale che cada in tessuto sano (resezione anteriore bassa, ultrabassa, con anastomosi coloanale).
Se lo sfintere è compromesso per infiltrazione neoplastica o la sua integrità anatomo-funzionale è ridotta per la necessità di mantenere un margine di sicurezza dal bordo distale del tumore di 1-2 cm, va eseguito un intervento demolitivo secondo Miles (ossia con asportazione ano-rettale).
In tempi recenti, l’intervento di amputazione del retto per via addomino-perineale è stato severamente criticato perché la sua esecuzione su piani non anatomici comporterebbe un alto rischio di recidiva locale. Va peraltro osservato che una recentissima ed ampia revisione della letteratura (24), che ha confrontato resezioni conservative del retto (resezioni anteriori) ad interventi demolitivi (amputazioni del retto per via addomino-perineale), non solo non ha convalidato queste accuse, ma ha chiaramente dimostrato come l’intervento di amputazione per via addomino-perineale venga eseguito in pazienti portatori di tumori con fattori prognostici sfavorevoli (tumori localmente più avanzati, poco differenziati, con metastasi linfonodali, di maggiori dimensioni, più frequentemente in soggetti di sesso maschile od obesi).
Nel tentativo di preservare la funzionalità sfinteriale, alcuni autori hanno proposto per tumori il cui limite inferiore si posizioni a 0.5-3 cm dalla linea dentata, una resezione inter-sfinterica. Si tratta di accedere al piano inter-sfinterico mediante un’incisione lungo la linea dentata (0,5 cm al di sotto) e quindi dissecare in toto od in parte lo sfintere interno a seconda che tale piano venga raggiunto immediatamente od un poco più cranialmente a seguito di una breve mucosectomia.
Secondo una recente revisione di 21 studi (612 pazienti di 13 unità chirurgiche), la percentuale di recidive locali era di 9.5% (range 0-31%) con una sopravvivenza media a 5 anni di 81.5% (25).
I risultati funzionali sono tuttora oggetto di discussione perché una sintomatologia di urgenza defecatoria è presente nel 58.8% dei pazienti ed episodi di incontinenza diurna e notturna sono riportati rispettivamente nel 15-41% e nel 20-76% dei casi (25). Inoltre, l’impiego della chemioradioterapia se offre dei benefici in termini oncologici, tuttavia incide negativamente sulla funzionalità sfinteriale e ciò indica che è necessaria un’accurata selezione dei pazienti per conseguire risultati accettabili sul piano oncologico e su quello funzionale.
Uno dei problemi attuali nella programmazione terapeutica del carcinoma rettale è infatti proprio l’accurata selezione dei pazienti per evitare una RT pre-operatoria, qualora non sia necessaria, proprio in considerazione del possibile danno funzionale sfinteriale nei pazienti con anastomosi molto basse.

Chirurgia laparoscopica del retto
Gli unici dati disponibili sull’outcome oncologico concernono i risultati a 3 anni di RCT progettati per tumori del colon e del retto insieme.
In generale, finora risulta un’equivalenza delle due procedure in termini oncologici, però, come anche osservato nella recente meta-analisi della Cochrane Library (26), per quanto concerne il retto, i dati sugli esiti oncologici non sono ancora maturi.
Una recente meta-analisi (27) ha preso in considerazione 21 studi (2.071 pazienti) ed ha riportato, come atteso, un beneficio nella rapidità di ripresa della funzionalità intestinale e della durata della degenza ospedaliera di 1-2 giorni, senza differenza nell’incidenza di complicanze precoci e tardive.
E’ però motivo di preoccupazione che uno studio randomizzato (28) abbia segnalato come la disfunzione sessuale maschile fosse significativamente maggiore nei pazienti trattati con resezione laparoscopica a confronto con la chirurgia aperta (47% vs 5%) e che nel RCT CLASICC (29) i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica avessero un’incidenza doppia (12% vs 6%) di margine distale infiltrato da neoplasia, anche se questo non si traduceva in un maggior rischio di recidiva locale.
È necessario pertanto, per quanto riguarda il retto, attendere i risultati degli studi randomizzati in corso prima di proporre un confronto statisticamente significativo tra la tecnica "open" e la tecnica "mini invasiva laparoscopica". Allo stato attuale, sembrerebbe che la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da malattia e l’incidenza di recidive locali siano analoghe con un trend forse favorevole per la chirurgia mini-invasiva, in particolare per i tumori precoci Dukes’A (29).
Anche con una ragionevole esperienza laparoscopica, la possibilità di conversione a chirurgia aperta può superare il 20% pur trattandosi di pazienti e neoplasie selezionate favorevolmente dal punto di vista chirurgico (30,31).


Situazioni cliniche particolari

uT0
Il trattamento di carcinomi rettali non più apprezzabili all’esame clinico e strumentale (uT0) è diventata una realtà dopo trattamento neoadiuvante con chemioradioterapia (32% circa dei casi).
L’indicazione alla terapia chirurgica è problematica soprattutto quando l’asportazione della lesione originaria dovrebbe comportare un intervento demolitivo dello sfintere. La scelta di procedere con l’intervento programmato inizialmente, prescindendo dal tipo di risposta ottenuto oppure con un intervento conservativo (che può rischiare di essere R1) visto che il tumore non è più apprezzabile od ancora di adottare una politica di attesa deve essere discussa apertamente con il paziente.
Innanzitutto, va segnalato (32) che solo il 25% delle remissioni complete cliniche e strumentali (cCR) sono tali all’esame istologico e che inoltre metastasi linfonodali o depositi neoplastici nel mesoretto sono mediamente presenti nel 6.6% dei casi yT0. L’esperienza della letteratura sull’esito di un approccio di semplice periodica osservazione è scarsissimo, ma Habr-Gama et al. (33) su 260 pazienti hanno riportato solo il 4.2% di recidiva locale.
Una politica di compromesso è pertanto quella adottata in taluni centri americani, in cui ogni decisione è posposta ad un’exeresi/macro-biopsia della sede originale di malattia e quindi ad un accertamento istologico del parametro T.
Tale procedura peraltro non è scevra da rischi perché all’asportazione di un grosso spicchio di tessuto che interessi a tutto spessore la parete rettale pesantemente irradiata può residuare un’ulcerazione sintomatica che stenta a guarire e può, nei casi più gravi, richiedere una colostomia a fini palliativi.

Early rectal cancer
Questi tumori, quando sono di piccole dimensioni, <= 3-4 cm, (pari o meno di un terzo della circonferenza rettale) ampiamente mobili, esofitici e situati nel III medio-distale del retto, possono essere trattati con exeresi locali: escissione con tecnica transanale "a paracadute" o con Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) oppure con tecnica solo endoscopica (polipectomia, dissezione sottomucosa).
La critica più importante a tale approccio è che esso non considera la presenza di metastasi linfonodali, che nel T1 del III distale del retto sarebbero presenti nel 22-34% dei casi (dati del Memorial Sloan Kettering e della Mayo Clinic, rispettivamente).
Un’estesa revisione del National Cancer Database (34) ha dimostrato che le recidive locali a 5 anni dopo exeresi locale erano rispettivamente del 12.5% nel T1 e del 22.1% nel T2 (significativamente maggiori rispetto alla chirurgia standard: 6.9% e 15.1% rispettivamente) e la sopravvivenza nel T2 (ma non nel T1) significativamente più ridotta (67.6% vs 76.5%).
Analogamente, aggregando 54 pubblicazioni che hanno analizzato le recidive locali dopo TEM (35) risultano percentuali piuttosto alte di recidive: 6%, 12%, 20% nel T1, T2, T3, rispettivamente.
In questi casi, le recidive sono spesso localmente avanzate e la chirurgia di salvataggio richiede talora un’estesa dissezione pelvica con resezione in blocco degli organi adiacenti, con sopravvivenza malattia-specifica a 5 anni di circa il 50%.
Dai dati cumulativamente disponibili in letteratura si evince che:

1 non vi è alcun paziente a rischio di recidiva zero o quasi con l’escissione locale;

2 il successo terapeutico dipende da una stringente selezione dei pazienti idonei;

3 il ruolo terapeutico della radiochemioterapia adiuvante non è ancora totalmente definito.

Resezioni in blocco di tumori adesi a strutture/organi attigui
Se durante la laparotomia si scopre che il tumore è adeso o infiltra le strutture circostanti, la cui resezione può esser effettuata in modo radicale, occorre allargare, se possibile, il volume della resezione.
Va considerato che solo una frazione (circa 50%) delle aderenze tra tumore ed organi adiacenti è di tipo neoplastico (pT4), mentre molte sono solo di tipo infiammatorio (pT3). Non è spesso possibile discriminare tra i due tipi di infiltrazione ed in genere non è proponibile un accertamento bioptico, pena la perforazione del viscere ed eventuale disseminazione neoplastica. La procedura consigliata è pertanto quella dell’asportazione in blocco del colon-retto e della struttura adiacente, evitando di discontinuare le strutture adese.
La sopravvivenza finale dipende dal tipo di infiltrazione (pT3 vs pT4) e soprattutto dallo stato linfonodale (36).

Ovariectomia
L’indicazione all’ovariectomia, procedura di per sé molto semplice, può trovare indicazione, oltre che se un ovaio è morfologicamente alterato od adeso al tumore, sulla presunzione dell’esistenza di metastasi occulte (fino al 17% nello stadio III), di possibili localizzazioni future di malattia e di rischio di sviluppo di una neoplasia ovarica primitiva, la cui incidenza è fino a 5 volte superiore nelle donne con neoplasia colorettale. Due studi comparativi retrospettivi non hanno riportato alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra pazienti ovariectomizzate o non (37,38). Pertanto, attualmente, la ragione principale per eseguire un’ovariectomia di principio è l’abolizione del rischio di una neoplasia ovarica primitiva, soprattutto in donne in post-menopausa o in quelle in cui vi sia un ragionevole sospetto di familiarità neoplastica.

Lavaggio intestinale
Una serie di studi ha dimostrato che vi sono cellule neoplastiche vitali nel lume del colon e del retto alla fine della resezione e/o del tempo anastomotico.
Il lavaggio intestinale con diverse soluzioni, dalla fisiologica a quella contenente iodio, ha la capacità di ridurre drasticamente il numero di cellule vitali, anche se nessun studio ha finora documentato che tale pratica si rifletta in una riduzione delle recidive locali.

Procedure in urgenza
Un tumore colorettale che evolve verso un quadro clinico acuto di occlusione intestinale, di perforazione o di emorragia richiede un provvedimento chirurgico d’urgenza.
I principi di radicalità oncologica permangono invariati, ma possono essere le condizioni del paziente ad esigere soluzioni più limitate o in più tempi. Mentre, talora, il quadro emorragico, specie se distale, può essere temporaneamente tamponato con provvedimenti endoscopici e la chirurgia posposta in un regime di semi-elezione, la perforazione può essere trattata solo chirurgicamente.
La rottura/perforazione del tumore, non quella diastasica a monte del tumore, rappresenta un fattore prognostico negativo per il rischio di disseminazione peritoneale ed esige un trattamento adiuvante post-chirurgico.
Più articolato è l’approccio nel paziente con occlusione del grosso intestino, perché la disponibilità di un trattamento endoscopico mediante il posizionamento di stent può risolvere l’urgenza chirurgica e consentire una successiva terapia più ragionata in condizioni di semi-elezione. Uno studio recente (39) ha confrontato l’outcome di pazienti con occlusione del colon sinistro sottoposti a chirurgia resettiva d’emblée o a semplice deviazione e chirurgia resettiva in secondo tempo. I pazienti resecati subito avevano una maggior incidenza di fistole anastomotiche ed una tendenza a maggior morbilità post-operatoria. Anche la sopravvivenza a lungo termine era tendenzialmente inferiore nonostante questo gruppo di pazienti fosse stato in qualche modo selezionato favorevolmente.


Tumori con metastasi a distanza alla presentazione clinica
Una neoplasia colorettale può presentarsi con metastasi a distanza all’esordio clinico o alla laparotomia.
Il corretto comportamento terapeutico non è dettato da studi controllati, che non esistono, ma dalla conoscenza della storia naturale della malattia e delle reali possibilità dell’attuale terapia oncologica. Se la diagnosi di malattia avanzata (ad esempio: metastasi epatiche multiple, carcinosi peritoneale) è posta prima della laparotomia, occorre valutare se vi è una sintomatologia intestinale (alterata canalizzazione, compressione / infiltrazione di organi cavi, sanguinamento ecc.) che esige una palliazione e se vi è anche un’eventuale alternativa endoscopica all’esplorazione chirurgica. Invece, se la diffusione della malattia è diagnosticata in corso di laparotomia, una palliazione di tipo chirurgico appare il provvedimento più naturale nel paziente sintomatico.
Diversa è la situazione in pazienti più o meno asintomatici: partendo dal detto che "è difficile far star meglio, chi sta abbastanza bene", l’effetto di una palliazione anticipata per prevenire una complicanza che non si è nemmeno sicuri se avverrà o se il paziente soccomberà prima, è quanto meno poco prevedibile.
Una recente meta-analisi (40) ha dimostrato che nei pazienti asintomatici con metastasi epatiche la resezione intestinale porta a minimi benefici palliativi, si accompagna a complicanze e mortalità significative e può ritardare l’inizio di un trattamento chemioterapico.
Perciò, in occasione di una diagnosi laparotomica, una palliazione "anticipata" può essere concessa solo se comporta rischi minimi (resezione limitata, bypass) e non inficia la qualità della vita (ad esempio: allestimento di una colostomia in previsione di una futura occlusione).
Oltre ad una buona conoscenza della malattia di base, che consente di formulare una prognosi sulla durata di sopravvivenza del paziente ed una previsione della causa dominante dell’exitus, ad esempio l’insufficienza d’organo per compromissione epatica o polmonare, un aspetto importante da considerare è la necessità di un trattamento chemioterapico tempestivo.
In presenza di una possibile/incipiente complicanza legata al tumore, l’eventuale concomitanza di una depressione midollare iatrogena potrebbe amplificare la gravità dell’evento ed orientare verso una chirurgia riduttiva o palliativa anticipata.
Recentemente, Eisenberger et al. (41) hanno rivisto 10 anni di letteratura sull’argomento e hanno concluso che "la resezione di un tumore asintomatico primario era frequentemente associata con una sopravvivenza prolungata"; tuttavia, poiché anche in questa ottima revisione tutti gli studi disponibili sono retrospettivi, non è dato sapere con certezza se i pazienti resecati o no fossero prognosticamente paragonabili ed è presumibile che la chirurgia resettiva sia stata risparmiata ai pazienti più compromessi. Infatti, anche negli studi in cui appariva un vantaggio nella sopravvivenza con chirurgia immediata, l’analisi multivariata faceva emergere altri fattori - ad esempio l’effettuazione di un trattamento oncologico (42) e la sua efficacia (43) - quali determinanti prognostici. Nell’ambito dei pazienti resecati, infatti, la sopravvivenza era di 4.2 mesi in presenza di metastasi epatiche che interessavano più del 50% dell’organo contro il 14.4% se l’interessamento era minore (44).
Nella Tabella seguente, è illustrato un ragionevole approccio al problema, come suggerito da Cohen (45).

Aiutaci
Il contenuto di questa pagina mi è stato utile    

Mappa del Sito

Home Home Usa la scorciatoia M per andare alla Mappa del sito Scegli il CSS che preferisci: questo ha caratteri medi Scegli il CSS che preferisci: questo ha CARATTERI GRANDI Sottoscrivi l'RSS di questo sito per essere informato sugli aggiornamenti Scegli la lingua - Choose Your Language Browse ISS WebSite in English... Questo sito è scritto in XHTML 1.0 Strict ed è validato W3C Questo usa i CSS secondo le specifiche W3C Questo sito segue le linee guida di Accessibilità WAI del W3C di livello A Accessibilità Archivio