Basi Scientifiche per Linee Guida

4.0 NEUROBLASTOMA

4.1 Epidemiologia e fattori di rischio
4.2 Anatomia patologica
4.3 Caratterizzazione biologico-molecolare
4.4 Indagini diagnostiche, stadiazione e prognosi
4.5 Trattamento
4.6 Follow-up
4.7 Direzioni future


4.0 NEUROBLASTOMA

Il neuroblastoma, neoplasia maligna del sistema nervoso autonomo, trae origine dalle cellule neuroectodermiche della primitiva cresta neurale che, nel corso della vita embrionale, migrano dando origine ai gangli simpatici e alla midollare surrenalica (1). In due terzi dei casi, il neuroblastoma si presenta come una massa addominale, mediana o laterale, a partenza dai gangli paravertebrali o dalle ghiandole surrenali, con vaghi sintomi legati alla compressione degli organi della cavità addominale. Nel 20% dei casi, il neuroblastoma origina dai gangli paravertebrali del mediastino posteriore, dando a volte una sintomatologia respiratoria importante, ma talora rivelato solo da un esame radiografico occasionale. Nel resto dei casi, il neuroblastoma ha origine nel collo, dove si manifesta come tumefazione linfonodale o sindrome di Bernard-Horner o nella pelvi, con disuria e/o stipsi. Le sedi più frequentemente colpite da metastasi sono l’osso ed il midollo osseo e sovente, i sintomi legati alla disseminazione del tumore quali febbre, anoressia, pallore, dolori ossei, ecchimosi periorbitale e proptosi sono i primi ad attirare l’attenzione dei genitori e del pediatra (1). Nel 7-10% dei casi, il paziente presenta i segni di una compressione tumorale sul midollo spinale, molto difficile da valutare nel bambino molto piccolo. Gli effetti di tale compressione sono reversibili solo se diagnosticati precocemente e trattati tempestivamente (2). Un possibile meccanismo autoimmune, scatenato dal neuroblastoma, che coinvolge il cervelletto, è alla base dell’encefalopatia mioclonica o sindrome degli occhi o dei piedi danzanti, presente nell’1-2% dei casi. Benché associato a buona prognosi, un terzo dei casi presenta sequele psicomotorie importanti, nonostante il trattamento immunosoppressivo (3-4).
Ancor più rara, è la diarrea acquosa legata alla produzione del polipeptide intestinale vasoattivo da parte del tumore (per lo più localizzato e differenziato).


4.1 Epidemiologia e fattori di rischio

Per frequenza, il neuroblastoma è il terzo tra i tumori pediatrici dopo leucemie e neoplasie del sistema nervoso centrale; rappresenta il tumore solido più frequente nei soggetti d’età < 5 anni e costituisce il 7-10% di tutte le neoplasie osservate in età < 15 anni, pari a 130 nuovi casi/anno in Italia (5).
L’età media alla diagnosi è attorno a 2 anni, il 90% dei casi è diagnosticato prima dei 6 anni ed è eccezionale nell’adolescente e nell’adulto (5). Alcuni casi sono scoperti già in epoca prenatale, tramite ecografia. Il rapporto maschi/femmine è di 1.3, ma la differenza tra i due sessi non è statisticamente significativa. Nessun agente eziologico, ambientale, fisico, chimico o virale è mai stato messo in evidenza nella genesi del neuroblastoma. È stato però evocato che un’esposizione intrauterina all’alcool, all’idantoina e al fenobarbital, la carenza di acido folico o l’infezione da BK virus, possono incrementare il rischio di neuroblastoma (6). Il neuroblastoma non è associato in maniera significativa a malformazioni congenite, benché descritto in soggetti con neurofibromatosi, sindrome di Beckwitt-Widemann, sindrome di Ondine e malattia di Hircshprung, mentre è eccezionale nei bambini con trisomia 21.


4.2 Anatomia patologica

Il termine neuroblastoma è di solito utilizzato impropriamente per indicare tutta la famiglia dei tumori neuroblastici periferici di derivazione dalla cellule embrionali neuroectodermiche (7), famiglia che comprende tumori che differiscono per composizione cellulare e grado di differenziazione e che possono essere così classificati:

- Neuroblastoma: povero in stroma schwannico, costituito da cellule neuroblastiche immature. Sottotipi: indifferenziato; poco differenziato; differenziato.

- Ganglioneuroblastoma nodulare: costituito da una componente prevalente e/o predominante di stroma schwannico e da una componente di neuroblastoma povero in stroma in forma di uno o più noduli macroscopici.

- Ganglioneuroblastoma intermixed: costituito da una componente prevalente (> 50%) di stroma schwannico e da una componente di neuroblastoma in forma di nidi microscopici interrompenti lo stroma.

- Ganglioneuroma: composto predominantemente da stroma schwannico con cellule ganglionari completamente differenziate (ganglioneuroma maturo) o incompletamente differenziate (ganglioneuroma immaturo).


4.3 Caratterizzazione biologico-molecolare

Negli ultimi due decenni, si è registrato un notevole progresso nella comprensione delle caratteristiche biologiche del neuroblastoma e sono state identificate alterazioni cromosomiche strutturali delle cellule di neuroblastoma che correlano con la prognosi:

- amplificazione di MYC-N: primo marcatore molecolare neuroblastoma-specifico ad essere identificato come prognosi sfavorevole indipendentemente da età e stadio. È un oncogene che mappa su 2p24. L’amplificazione di MYC-N si presenta solo nel 20% circa dei casi, donde la necessità di altri marcatori molecolari per una stratificazione prognostica esaustiva (8-9);

- delezione 1p: presente nel 30% dei casi, solitamente associata ad amplificazione di MYC-N, ha significato prognostico sfavorevole (10);

- trisomia o polisomia di porzioni del 17q: predittiva di aggressività della malattia (11);

- delezione 11q: recentemente è stata associata a prognosi sfavorevole nelle forme localizzate e stadio 4S senza amplificazione di MYC-N (12).


4.4 Indagini diagnostiche, stadiazione e prognosi

Diagnosi
Si effettua tramite:
- dosaggio dei metaboliti delle catecolamine urinarie: Acido Omovanillico e Vanilmandelico (AOV, AVM);

- TAC o RMN, per documentare la sede, le dimensioni ed i rapporti del tumore primitivo;

- esame istologico della neoplasia primitiva o di metastasi;

- biopsia ossea ed aspirato midollare in 2 sedi, per valutare l’eventuale infiltrazione neoplastica del midollo osseo. La valutazione dell’infiltrazione midollare con tecniche di biologia molecolare od immunocitochimica ha finora indicazione di studio (13);

- scintigrafia con ¹³¹I MIBG (metil-iodio-benzil-guanidina), sostanza radioattiva elettivamente captata dalle cellule neuroblastiche per evidenziare la sede primitiva e le metastasi, consente di valutare la diffusione della malattia all’esordio ed è importante nella valutazione della risposta al trattamento (14);

- RX o TC di segmenti ossei, per confermare eventuali metastasi ossee presenti nella scintigrafia con MIBG, nei bambini d’età < 12 mesi.


Stadiazione
Sulla base dei risultati dello studio dell’estensione locale e a distanza della neoplasia e dell’eventuale chirurgia sulla neoplasia primitiva alla diagnosi viene definito lo stadio della malattia (Tabella 1), elemento essenziale per definire la prognosi ed impostare il piano di cura. L’attuale stadiazione INSS è basata in gran parte sui risultati della chirurgia alla diagnosi, risultando influenzabile dalla soggettività del chirurgo del centro di diagnosi. Attualmente, questo sistema classificativo è in corso di revisione, per definire gruppi più omogeneamente riproducibili (Tabella 2). A tale scopo, sono stati adottati dei criteri basati sulla definizione radiologica della presenza o meno di fattori di rischio chirurgico. I rapporti del tumore con le strutture circostanti ed in particolare con i grossi vasi sono risultati infatti, determinanti in un recente studio europeo (15) per predire l’impossibilità di un’asportazione completa della neoplasia e l’insorgenza di complicanze gravi post-chirurgiche.

Tabella 1 Stadiazione International Neuroblastoma Staging System (INSS)



Tabella 2 Stadiazione International NB Risk Group Staging System (INRGSS)



Fattori prognostici
I fattori prognostici includono: a) l’età, b) lo stadio, c) l’amplificazione del gene MYC-N, d) l’istologia secondo Shimada, e) il contenuto cellulare di DNA, f) i fattori bioumorali, g) la sede primaria del tumore, h) le anomalie dei cromosomi 1, 11 e 17. L’andamento clinico è più favorevole nei bambini di età inferiore all’anno e/o con malattia localizzata, mentre nell’adolescente e nell’adulto ha un andamento più lento con recidive anche tardive e prognosi più sfavorevole.

N.B.: Grazie alla collaborazione di tutti i centri AIEOP ed al sostegno economico della Fondazione Neuroblastoma, gli accertamenti atti a definire la prognosi, istologia, classificazione INPC (International Neuroblastoma Pathological Classification) valutazione midollare e le caratteristiche cromosomiche vengono eseguiti in laboratori centralizzati garantendo così una elevata qualità degli studi eseguiti.

I pazienti allo stadio 1 e 2 presentano un’ottima prognosi con percentuali di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni rispettivamente del 90-85%, mentre quelli in stadio 3 e 4 hanno una prognosi severa, con percentuali di sopravvivenza libera da malattia del 40-60% e del 15-25% rispettivamente. I pazienti in stadio 4S hanno una sopravvivenza libera da malattia pari al 60-70%.


4.5 Trattamento

Il trattamento del neuroblastoma oggi si basa su chirurgia, chemioterapia e radioterapia ed è determinato dal rischio di recidiva definito da età, estensione alla diagnosi e caratteristiche biologiche di malattia.

Chirurgia
La chirurgia gioca un ruolo fondamentale nel trattamento del neuroblastoma alla diagnosi e dopo chemioterapia. Gli obiettivi della chirurgia all’esordio sono quelli di definire la diagnosi, acquisire tessuto per gli studi biologici e rimuovere il tumore con morbilità minima. Poiché l’escissione completa è l’obiettivo principale dell’intervento, questa non deve essere "tentata" prima della chemioterapia qualora sia presente uno qualsiasi dei fattori di rischio (Tabella 3). Le moderne tecniche diagnostiche per immagini consentono una valutazione di resecabilità nella maggior parte dei casi (15). Qualora non si ritenga possibile l’asportazione radicale o possibile solo al prezzo del sacrificio di strutture importanti, il chirurgo dovrà procedere all’esecuzione solo di biopsie diagnostiche e l’intervento andrà differito dopo chemioterapia, quando una certa qual morbilità è considerata accettabile (ad esempio, la nefrectomia monolaterale), se questa consente l’asportazione radicale della neoplasia. Nel neuroblastoma disseminato l’importanza dell’asportazione rimane controversa, ma, considerata l’incidenza di recidive locali, l’attuale indicazione è quella di tentare un’asportazione radicale o maggiore, dopo aver però eseguito chemioterapia ed eventualmente anche la chemioterapia mieloablativa, onde evitare l’interruzione del programma chemioterapico.

Tabella 3 International Neuroblastoma Risk Group Staging System IDRF - Fattori di Rischio Definiti sulle Immagini (per sede)



Trattamento radiante
Il neuroblastoma è generalmente considerato un tumore radio-sensibile, ma non radio-guaribile. Al momento, la radioterapia è indicata solo nei pazienti a peggior prognosi ovvero nello stadio 4 e nel neuroblastoma localizzato inoperabile in età > 2 anni alla diagnosi, al termine della chemioterapia e dopo l’intervento chirurgico differito.

Chemioterapia
La chemioterapia è certamente la modalità di trattamento predominante nel trattamento del neuroblastoma metastatico e nelle forme di neuroblastoma localizzato non operabile alla diagnosi. Il trattamento chemioterapico viene utilizzato anche nei pazienti a minor rischio con sintomatologia importante.
Diversi gruppi internazionali hanno sviluppato un modello di stratificazione della casistica, così da erogare un trattamento di diversa aggressività in rapporto al gruppo di rischio.
Alle diverse caratteristiche cliniche di questa malattia sono state associate caratteristiche biologiche, così da identificare almeno 2 diversi quadri. Uno è quello che insorge nel primo anno di vita, per lo più in forma localizzata o con un quadro caratteristico di metastasi (stadio 4S) che coinvolgono fegato, sottocute ed, in minima parte, il midollo osseo: le possibilità di sopravvivenza sono alte, se non è presente amplificazione dell’oncogene MYC-N. All’opposto, abbiamo un quadro a prognosi sfavorevole, che colpisce i pazienti sopra l’anno di vita, con malattia in stadio 3 con amplificazione di MYC-N e/o delezione del braccio corto del cromosoma 1 o disseminata in stadio 4. Tra questi due quadri, si pone una casistica a prognosi intermedia non altrettanto ben definita.
Basso rischio: stadio 1, stadio 2, 4S o stadio 3-sotto l’anno con MYC-N non amplificato. In questi casi, la chemioterapia non intensiva è indicata solamente in presenza di sintomi gravi o in caso di recidiva.
La chirurgia è solitamente sufficiente per curare pazienti con malattia localizzata, anche in presenza di residui micro-macroscopici di tumore lasciati in situ, se non sono presenti alterazioni cromosomiche strutturali o istologia sfavorevole (11-12,16). La sopravvivenza prevista per questi pazienti è maggiore del 95%. Recentemente, sono stati avviati studi cooperativi nell’ipotesi che i bambini sotto i 18 mesi in stadio 1 e quelli in stadio 2A/2B e 4S senza amplificazione del gene MYC-N possano non richiedere chirurgia, ma solo osservazione (17).
Rischio intermedio. Questo gruppo, la cui sopravvivenza è dell’80% circa, include pazienti con tumore non operabile alla diagnosi (15) e bambini d’età < 12 mesi con stadio 4 metastatico ad ossa, pleura/polmone e sistema nervoso centrale. Entrambi i sottogruppi sono trattati con chemioterapia non intensiva con Ciclofosfamide-Adriamicina e Carboplatino-Etoposide, allo scopo di rendere operabile o di ridurre la neoplasia ed eradicare la malattia metastatica.
Alto rischio. La sopravvivenza prevista è inferiore al 30% (18). Questo gruppo include tutti i pazienti in stadio 4 aventi età > 1 anno alla diagnosi ed in stadio 2, 3 e 4S con MYC-N amplificato. Un certo numero di farmaci attivi tra cui alchilanti, analoghi del platino, epidofillotossine e doxorubicina è stato identificato negli ultimi tre decenni attraverso studi di fase I-II; la combinazione di questi agenti ha notevolmente migliorato la percentuale di risposta, anche se la percentuale di cura rimane insoddisfacente. Il topotecan (19) e la temozolomide (20) hanno recentemente mostrato una significativa attività antitumorale in pazienti in ricaduta.
Nella seconda parte degli anni ’80, si è registrato un aumento significativo della sopravvivenza, ma i progressi nei protocolli successivi sono stati meno evidenti (21). Alla fine del 1999 sono stati pubblicati i risultati dello studio del Children Cancer Group (22) che, nel periodo 1991-96, aveva arruolato 560 pazienti ad alto rischio in un protocollo basato su una prima fase di chemioterapia di induzione aggressiva, seguita dalla randomizzazione in due bracci terapeutici (chemioterapia mieloablativa con trapianto di midollo osseo autologo versus tre cicli di chemioterapia di mantenimento); i pazienti venivano poi ulteriormente randomizzati per ricevere o meno trattamento con acido cis-retinoico. I pazienti sottoposti a terapia mieloablativa hanno avuto una sopravvivenza libera da eventi a 3 anni del 34% rispetto al 22% osservato in quelli che avevano ricevuto chemioterapia. Questi pazienti ricevevano anche radioterapia sulla sede del tumore primitivo dopo resezione chirurgica, ma il ruolo della radioterapia non è ancora ben definito (23-24).
Un altro approccio radioterapico studiato e dibattuto in questi ultimi anni è quello metabolico con ¹³¹I veicolato dalla metaiodobenzilguanidina, un analogo della norepinefrina in grado di entrare nella via metabolica delle catecolamine e quindi di essere captato dalle cellule di neuroblastoma. Alcuni ricercatori ne hanno propugnato l’impiego in prima linea terapeutica, all’esordio di malattia, ma i risultati a lungo termine non appaiono interessanti. Potrebbe esserne utile l’impiego per consolidare la risposta ottenuta e nel contesto dei regimi di chemioterapia ad alte dosi (25).
Allo scopo di ridurre l’incidenza di recidive nonostante il trattamento chemioterapico intenso è stato utilizzato l’acido cis-retinoico che ha migliorato la prognosi, in particolare dei pazienti sottoposti a terapia mieloablativa (22). L’acido 13 cis-retinoico orale viene somministrato dopo chemioterapia e radioterapia basandosi sulla capacità di indurre differenziazione su linee cellulari tumorali. Attualmente, è in studio anche la somministrazione di anticorpi contro il ganglioside GD2, poiché tale antigene è espresso ad alta densità sulle cellule tumorali, mentre ad un livello molto più basso solo in alcuni tessuti normali (26). I primi studi clinici in fase I risalgono ad un decennio fa, recentemente il gruppo europeo della SIOP (Societé International de Oncologie Pediatrique) ha iniziato uno studio randomizzato per la somministrazione di questo anticorpo in associazione al trattamento differenziativo con acido cis-retinoico.


4.6 Follow-up

Le recidive di malattia si presentano per lo più nei primi due anni dall’intervento chirurgico nelle forme localizzate o dalla sospensione del trattamento nelle forme metastatiche. L’attenzione ai sintomi e l’accurato esame obiettivo sono i due cardini del follow-up che nel primo anno andrebbero eseguiti insieme ad emocromo, catecolamine urinarie e allo studio strumentale della sede della neoplasia primitiva (US o RX) ogni 3 mesi e nel 2° e 3° anno, ogni 6 mesi.
Poiché il 70% circa delle recidive è disseminata, nei primi due anni ogni 6 mesi andrebbero eseguiti anche la scintigrafia con MIBG e la valutazione osteomidollare. Al momento, non vi sono dati sul significato della malattia minima circolante evidenziata con immunocitochimica o PCR su sangue periferico, per cui queste indagini non debbono essere eseguite di routine.
Per quanto rare, le recidive a 4-5 anni dalla diagnosi non sono del tutto eccezionali, per cui è opportuno che la comparsa, anche tardiva, di sintomi non venga sottostimata.


4.7 Direzioni future

La storia naturale di questa malattia, lo studio approfondito della malattia midollare con tecniche di immunocitochimica e biologia molecolare hanno dimostrato la presenza dopo il trattamento chemioterapico di cloni resistenti che possono essere la causa principale dell’elevato numero di recidive. L’attenzione dei ricercatori si è incentrata perciò su strategie terapeutiche diverse dall’uso dei chemioterapici, quali l’immunoterapia ed in particolare la possibilità di utilizzare anticorpi monoclonali diretti contro antigeni espressi sulle cellule di neuroblastoma o lo sviluppo di vaccini e lo studio di farmaci capaci di indurre differenziazione.
La miglior comprensione dei meccanismi molecolari della neoplasia e la caratterizzazione delle cellule staminali neoplastiche potrebbero consentire lo sviluppo di terapie mirate con farmaci molecolari specifici per bersagli presenti sulla superficie delle cellule neoplastiche (ad esempio, inibitori TK), attivando meccanismi specifici di morte cellulare, quale l’apoptosi. Altro campo di studio è rappresentato dallo sviluppo di farmaci o dalla modalità di somministrazione di questi, usando basse dosi o la terapia "metronomica". Tra i farmaci allo studio grande attenzione è rivolta agli inibitori della neoangiogenesi, poiché il grado di vascolarizzazione tumorale e l’espressione di alcuni fattori angiogenici sono direttamente correlati alla prognosi. Questi farmaci se somministrati in combinazione con farmaci antitumorali convenzionali hanno dimostrato, in vitro, di essere in grado di potenziare l’azione di questi e potrebbero consentire lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche più efficaci, in particolare nel trattamento della malattia minima residua.


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