Sostanze Stupefacenti e Psicotrope

Disturbo bipolare e abuso di sostanze
di Massimo Clerici

Le indagini epidemiologiche e l'esperienza clinica maturata nel contesto dei Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T e comunità terapeutiche) confermano come l'uso di sostanze, negli ultimi decenni, si sia trasformato dal fenomeno di nicchia, tipico degli anni Settanta-Ottanta, al comportamento sregolato di massa che osserviamo oggi. Oltre a note implicazioni sociali, legali ed economiche, questa tendenza all'abuso ha importanti ripercussioni sul piano sanitario, anche al di là dei possibili danni organici derivanti dalla dipendenza.
Infatti, l'assunzione di sostanze tende a slatentizzare disturbi psichici di varia natura in soggetti predisposti, anticipandone l'insorgenza e peggiorandone le manifestazioni, nonché a complicare enormemente la gestione farmacologica e psicosociale dei pazienti in terapia. D'altro canto, è noto come la presenza di diverse patologie psichiatriche faciliti l'avvicinamento all'uso di sostanze e come i disturbi dell'umore, in particolare il disturbo bipolare (DB), siano tra le condizioni più spesso associate a questo tipo di comportamenti, soprattutto nei quadri caratterizzati da tratti più marcatamente ansiosi e da spiccata impulsività. Le evidenze della letteratura indicano che circa 2 pazienti bipolari su 3 (60-65%) incontreranno una sostanza durante il proprio decorso clinico.
Per chiunque si trovi a gestire soggetti con DB risulta essenziale, dunque, essere in grado di riconoscere le criticità associate a questa comorbilità e individuare un approccio terapeutico adeguato. Purtroppo, oggi, la mancanza di linee guida "evidence-based" impedisce di avvalersi di protocolli di intervento validati e condivisi e il trattamento è spesso pianificato e attuato in modo empirico, in relazione al tipo di formazione, all'esperienza clinica individuale e alle caratteristiche della struttura in cui si opera. In attesa che questa lacuna venga colmata grazie a trial randomizzati controllati di ampie dimensioni, per offrire un miglior supporto ai pazienti bipolari con comorbilità d'abuso è utile fare riferimento ad alcune indicazioni provenienti dagli studi più solidi e rilevanti condotti finora.

Le criticità cliniche
Il primo aspetto da tenere in considerazione nell'approccio al paziente bipolare dipendente da sostanze è che, nella maggioranza dei casi, se si riesce a controllare la patologia psichiatrica di base anche la tendenza all'abuso, spesso favorita dalla patologia stessa o dall'alterazione di meccanismi in parte condivisi con quest'ultima, migliora. D'altro canto, una disintossicazione preliminare, soprattutto nei casi più compromessi dal punto di vista organico, permette di intraprendere con maggiore serenità e garanzie d'efficacia una terapia farmacologica specifica per il DB.
In proposito, occorre tuttavia precisare che l'approccio alla disassuefazione nel soggetto con DB può necessitare di strategie differenti da quelle convenzionali (per esempio, i cocainomani bipolari sono spesso resistenti ai trattamenti efficaci nei non bipolari) e che, una volta disintossicato, il paziente con storia di abuso di sostanze ha un'elevata probabilità di ricaduta, richiedendo quindi un monitoraggio particolarmente attento durante tutto il percorso terapeutico.
Un secondo elemento chiave nella pianificazione del trattamento riguarda la specificità di presentazione del disturbo psichiatrico in questa categoria di pazienti. In particolare, il soggetto bipolare che fa uso di sostanze è caratterizzato da un'insorgenza precoce della patologia psichiatrica (precedente o successiva all'inizio dell'abuso), una marcata familiarità per disturbi dell'umore, un'elevata instabilità degli episodi (spesso, con cicli rapidi e stati misti), una resistenza al trattamento con litio, un decorso clinico mediamente peggiore (specie se l'abuso è presente da oltre 2 anni) e una spiccata tendenza a mettere in atto pratiche anticonservative (probabilmente promossa dalla coesistenza di dipendenza, stati misti e impulsività).
Al momento di definire la terapia, inoltre, non vanno sottovalutati eventuali ulteriori comorbilità organiche e/o psichiatriche e fattori di rischio specifici associati all'assunzione della sostanza d'abuso, che possono precludere il trattamento con alcune classi di farmaci a causa delle possibili interferenze e tossicità metaboliche. Sul fronte delle correlazioni psichiatriche, è noto come la dipendenza da cocaina nel paziente con DB (in genere di tipo 1) sia spesso associata a comportamenti antisociali e a disturbo post-traumatico da stress, mentre l'alcolismo (che si osserva più frequentemente in concomitanza con il DB di tipo 2) tende a essere accompagnato da disturbo d'ansia generalizzato.
Il soggetto con dipendenze, inoltre, è in molti casi caratterizzato da una forte impulsività, che può costituire un tratto preesistente al comportamento d'abuso (rappresentando a tutti gli effetti un fattore promuovente) oppure essere indotta secondariamente dall'assunzione della sostanza stessa a causa dell'attivazione del sistema catecolaminergico. Ove possibile, quindi, prevedere l'impiego di farmaci in grado di controllare l'impulsività può risultare vantaggioso ai fini della disintossicazione, favorendo contemporaneamente una migliore aderenza alle terapie.

I trattamenti proponibili
Posto che un trattamento farmacologico e un attento monitoraggio a lungo termine nel paziente bipolare che fa uso di sostanze sono sempre necessari, anche per aumentare l'efficacia dei programmi di recupero psicosociali altrimenti destinati a fallire, resta da capire verso quale principio attivo orientarsi caso per caso, tenendo conto, oltre che di tutti gli elementi già citati, anche del potenziale abuso del farmaco da parte del paziente. I trial in grado di supportare la scelta non sono molti, ma forniscono comunque un certo numero di indicazioni utili.
Gli studi che hanno valutato l'azione di principi antipsicotici, in particolare quetiapina, in cocainomani affetti da DB hanno evidenziato la sostanziale inefficacia di tale modalità di intervento sul comportamento d'abuso e sui sintomi psichiatrici, scoraggiandone l'impiego in questa specifica categoria di soggetti bipolari. L'eventuale somministrazione di quetiapina in pazienti con dipendenze risulterebbe, inoltre, particolarmente problematica a causa del possibile uso improprio del farmaco.
Neppure uno stabilizzatore dell'umore come il litio, tradizionale punto di riferimento per il trattamento del DB, ha fornito risultati positivi in caso di comorbilità con abuso di sostanze: né in studi controllati con placebo condotti in alcolisti bipolari né in un trial in aperto su soggetti cocainomani. Modeste evidenze d'efficacia sono state ottenute in sottogruppi di pazienti con compliance particolarmente elevata alla terapia e in adolescenti bipolari che abusavano di marijuana, ma la rilevanza dei benefici non era tale da supportare un impiego sistematico del litio in questi contesti.
Lo stesso vale per la lamotrigina e il topiramato, di norma attivi nel controllo dell'impulsività e, più in generale, dei sintomi psichiatrici caratteristici del DB in fase maniacale, ma incapaci di ridurre la dipendenza da sostanze nei pazienti bipolari con comorbilità da abuso di sostanze.
Risultati interessanti sono stati ottenuti, invece, con lo stabilizzatore dell'umore valproato. In particolare, in uno studio controllato con placebo della durata di 24 settimane, la somministrazione di valproato in monoterapia ha permesso di ridurre il consumo alcolico in forti bevitori affetti da DB (senza tuttavia migliorare l'astinenza). Utilizzato in associazione con la quetiapina in pazienti bipolari alcolisti, lo stesso stabilizzatore dell'umore ha, inoltre, determinato una riduzione dei sintomi depressivi, pur senza incidere significativamente sul comportamento d'abuso.

Fonte: Aipsimed.org