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Governo clinico, SNLG e HTA

Governo clinico, SNLG e HTA

Per Clinical governance (CG) s'intende l'organizzazione e lo svolgimento dell'attività di una struttura sanitaria, finalizzati alla responsabilizzazione e alla partecipazione, nelle scelte strategiche e di gestione, di tutti i soggetti coinvolti nell'erogazione dei servizi sanitari.

Nell’ambito della CG, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) svolge funzioni di supporto alle attività di ricerca sui modelli organizzativi in uso nel sistema sanitario e, in particolare, al processo di miglioramento continuo della qualità dei servizi.

I settori della CG identificati quali prioritari per l’ISS sono: linee guida; informazione e coinvolgimento dei cittadini e dei pazienti; Livelli essenziali di assistenza (LEA); sistema di classificazione dei pazienti; gestione del rischio clinico; medicina basata sull’evidenza, valutazione dell’impatto sulla salute e l’Health Technology Assessment (HTA).

L’HTA è un processo multidisciplinare che utilizza metodi espliciti per determinare il valore di una tecnologia sanitaria in diverse fasi del suo ciclo di vita. Lo scopo è quello di supportare il processo decisionale al fine di promuovere un sistema sanitario equo, efficiente e di alta qualità.

Le tecnologie sanitarie oggetto di valutazione comprendono farmaci, dispositivi, test, procedure mediche e chirurgiche utilizzate nell'assistenza sanitaria, pratiche professionali, misure per la prevenzione e per la riabilitazione dalle malattie e sistemi organizzativi e di supporto nei quali viene fornita l’assistenza sanitaria.

Per determinare il valore di una tecnologia sanitaria in diverse fasi del suo ciclo di vita, si attuano diverse strategie: creazione di prove di evidenza sulle nuove tecnologie e su quelle già in uso per contribuire alla valutazione del loro reale valore; valutazione delle prove di evidenza per produrre documenti HTA; promozione dell’impiego dei documenti di HTA nelle attività di pianificazione e programmazione delle attività del Servizio sanitario nazionale (SSN) a livello nazionale, regionale e locale.

L’ISS ha avviato sinergie con 53 istituzioni ed enti nazionali e regionali denominati Centri collaboratori per la Clinical governance.


null Lo sviluppo del progetto It.DRG

Nell'autunno 2017, il Direttore Generale dell'Istituto superiore di sanità ha sottoscritto per l’ISS due accordi di collaborazione con la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria (DGPS) del Ministero della Salute, inerenti al Progetto It.DRG che riguardavano rispettivamente:

  • DRG 1: Realizzazione della chiusura della “Fase Sperimentale” (entro il 31.12.2017);
  • DRG 2: Progetto di sviluppo di un nuovo sistema di misurazione dei prodotti delle strutture ospedaliere, “Fase a Sistema” (entro gennaio 2019 o, come da proroga richiesta, a fine giugno 2020).

Si tratta del completamento del Progetto It.DRG, iniziato nel 2011 (ma già concepito a partire dal 2004, quale ulteriore e naturale sviluppo del “Progetto Mattoni del NSIS”), che fu presentato ufficialmente al Ministero della Salute l’11 marzo 2015 (Nonis, 2015).

Il progetto, coordinato dalla DGPS del Ministero della Salute e dalla Regione Emilia-Romagna, come capofila, mira allo sviluppo e sperimentazione del nuovo sistema di raggruppamento delle prestazioni ospedaliere per acuti e di definizione dei loro costi, nonché di classificazione e codifica delle diagnosi, degli interventi e delle procedure, orientati a corrispondere alle caratteristiche e al fabbisogno informativo specifici della realtà ospedaliera italiana.

Il progetto si articola in quattro linee di attività:

  1. Il nuovo sistema di classificazione e codifica delle diagnosi (ICD-10) (Regione Friuli Venezia Giulia); 
  2. Il sistema di classificazione e codifica delle procedure e degli interventi (CIPI) (Regione Lombardia con il contributo di AGENAS);
  3. Le nuove classi di ricoveri, ovvero i gruppi It.DRG (Regione Emilia Romagna);
  4. I costi e pesi relativi (Ministero Salute, DGPS).

A partire dalla stipula degli accordi di collaborazione, l’attività dell’ISS è stata organizzata nell'ambito della Struttura di Clinical Governance. Per l’ISS si tratta di un “ritorno a casa”. Dalla fine degli anni Ottanta operava infatti nel Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, un (allora) giovane ricercatore, Francesco Taroni, che si occupava di valutazione del prodotto ospedaliero, interessandosi a quanto succedeva negli USA, con l’introduzione dei Diagnosis Related Groups (DRG) per Medicare, quale modalità di finanziamento prospettico dell’attività di degenza ospedaliera.

Come rammenta lo stesso Taroni nella prefazione del volume sui primi 10 anni di DRG in Italia (Falcitelli & Langiano, 2004), l’idea statunitense di utilizzare i sistemi informativi (di classificazione dei ricoveri) per il finanziamento degli ospedali ha assunto un’impronta più decisamente europea grazie al finanziamento dell’Unione Europea nell'ambito del Progetto Biomed, già formalizzato nel Patient Classification System – Europe, un’organizzazione fondata a Londra durante il primo dei periodici workshop del gruppo, nel lontano 1989 e già nel 1993 Casas e Wiley curano un volume al riguardo (Casa & Wiley, 1993). 
Nelle stesse pagine, Taroni ricorda, a proposito dell’Italia, come “gli attori principali delle prime fasi del processo di trasferimento sono stati un gruppo ristretto e fortemente coeso di soggetti raccolti attorno all'Istituto Superiore di Sanità, organo tecnico-scientifico dell’SSN (altra non irrilevante peculiarità nella storia di questa politica) che facevano parte di una relativamente ristretta “comunità epistemica” internazionale e multidisciplinare composta di ricercatori, funzionari di enti regolatori e di amministrazioni pubbliche, manager di ospedali e di istituzioni finanziatrici dei servizi sanitari (…). Lo sviluppo del progetto ha dato luogo, a livello nazionale, ad un “issue network”, caratterizzato da una appartenenza più lasca e fluttuante, composto soprattutto da soggetti operativi a livello regionale (concentrati inizialmente nelle Regioni Emilia Romagna, Lombardia e Friuli Venezia Giulia) e nazionale presso l’allora Ministero della Sanità. Tali soggetti erano nella posizione ideale per porre in agenda il problema dell’inadeguatezza delle conoscenze sull'attività ospedaliera, dell’iniquità e della perversità degli incentivi impliciti nel sistema di remunerazione degli ospedali allora in vigore e di mobilizzare le risorse necessarie per affrontarlo (…). L’esperienza italiana conferma ampiamente che qualsiasi processo di trasferimento è contemporaneamente anche un processo di adattamento alle condizioni locali e che la traduzione comporta necessariamente una trasformazione”.

In precedenza, il manuale “DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali” (Taroni, 1996) descriveva compiutamente quell'esperienza e le peculiarità del modello italiano, così come immaginato e messo in pratica dai primi provvedimenti governativi e ministeriali (in primis il DM Sanità del 14.12.1994, la finanziaria ‘95, ovvero la Legge 724/1994 e le linee guida n. 1/95 emanate dall'allora Ministro E. Guzzanti). I DRG si sono presto affermati come fenomeno globale e continentale (Nonis, 2012).

Per quanto riguarda il nostro Paese, la storia in seguito è nota, a partire dalla modifica dell’art. 117 della Costituzione nel 2001 e da un sempre più spinto “regionalismo sanitario” (confermato da ultimo dall'esito del referendum costituzionale di fine 2016), che si deve comunque sviluppare nell'alveo solidale, universale e nazionale del nostro SSN.
Da questo punto di vista, il progetto It.DRG può e deve costituire un’occasione per una riflessione, ad ogni livello istituzionale, sulla necessità che l’informazione sull'attività ospedaliera debba essere, oltre che evidence-based, univoca, condivisa e trasparente, proprio per consentire e sviluppare politiche regionali che valorizzino le autonomie nel rispetto dei diritti di tutti i cittadini (vedi art. 32 Costituzione).

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Bibliografia 
Casas M, Wiley MM (Ed.). Diagnosis Related Groups in Europe: uses and perspectives. Berlin: Springer-Verlag; 1993.
Falcitelli N, Langiano T (Ed.). Politiche innovative nell’SSN. I primi dieci anni dei DRG in Italia. Bologna: Il Mulino; 2004.
Nonis M. A proposito degli IT-DRG: riflessioni sull'architettura istituzionale dei flussi informativi ospedalieri e sanitari. Mondo Sanitario 2015;1-2:1-6.
Nonis M. Vent'anni di DRG in Europa. Tendenze Nuove 2012;3:219-35.
Taroni F. DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. Roma: Il Pensiero Scientifico; 1996.