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In autunno le Linee guida dell’ISS su prevenzione e gestione dell’emorragia del post partum che è la causa più frequente di mortalità e grave morbosità materna

ISS 27 maggio 2016

Come nei principali Paesi UE, in Italia la mortalità materna si conferma un evento raro, con un tasso analogo alla Gran Bretagna e alla Francia dove muoiono 10 donne ogni 100 mila nati vivi. Nel nostro Paese, tra il 2006 e il 2012, per cause legate alla gravidanza e al parto, ne sono morte nove ogni 100 mila con un’ampia variabilità tra regioni compresa tra un minimo di 6 decessi in Toscana e un massimo di 13 ogni 100 mila in Campania. Sono queste le stime retrospettive più recenti del rapporto di mortalità materna calcolate dall’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) dell’ISS, finanziato dal Ministero della Salute, in collaborazione con le regioni Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, e Sicilia, e illustrate oggi nel corso del convegno Sorveglianza della mortalità e grave morbosità maternain ISS.

La causa più frequente delle morti materne precoci (ovvero entro 42 giorni dalla nascita) è l’emorragia, responsabile del 43,5% del totale dei decessi, seguita dai disordini ipertensivi della gravidanza (19,1%) e dalla tromboembolia (8,7%). Tra le morti materne registrate nell’intervallo tra 43 giorni e 1 anno dal parto, un quarto è dovuto a suicidi.

Il basso tasso di mortalità materna è anche frutto dell’attivazione nel nostro Paese di un sistema di sorveglianza attiva che rappresenta un’eccellenza europea in questo campo - dichiara Walter Ricciardi, Presidente dell’ISS - Basti pensare che, senza i dati prodotti dal nostro ItOSS, con l’elaborazione dei soli certificati di morte dell’ISTAT rimarrebbe sommerso il 60% del fenomeno. Noi, invece, con una copertura di oltre il 70% del territorio nazionale, abbiamo ottenuto un risultato straordinario che ci consentirà di diminuire ulteriormente il tasso di mortalità evitabile per un evento che, se pur raro, resta sempre estremamente drammatico.

La mortalità materna - afferma Serena Donati, responsabile dell’ItOSS - è in Italia un fenomeno raro, che, d’altra parte, non è possibile azzerare neppure nei Paesi socialmente avanzati dotati di un buon sistema sanitario proprio come quello italiano. Ciò che possiamo fare, e lo stiamo già facendo, è monitorare attentamente il fenomeno per individuare le principali cause di morte e morbosità materna, e aiutare così i professionisti sanitari a ridurre gli eventi evitabili.

Dal 2015 la sorveglianza è attiva in 8 regioni (Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) che coprono il 73% dei nati del Paese, per un totale di oltre 360 presidi ospedalieri coinvolti. L’ISS, attraverso il Sistema di sorveglianza ostetrica - va avanti la ricercatrice - coordina un progetto multiregionale population based sulla grave morbosità materna da emorragia del post partum che coinvoge 230 presidi dotati di ostetricia e promuove, al tempo stesso, attività di aggiornamento e formazione dei professionisti sanitari tramite corsi di formazione a distanza e produzione di raccomandazioni per la pratica clinica. E’ prevista per il prossimo ottobre proprio la pubblicazione di una Linea guida italiana sulla prevenzione e sul trattamento dell’emorragia del post partum.

I fattori di rischio rilevati attraverso il record-linkage

Il 21% dei decessi ha riguardato donne di cittadinanza non italiana; una donna su due era di età pari o superiore ai 35 anni, condizione che espone a un rischio di morte materna quasi triplo rispetto a quello delle donne più giovani, mentre il basso livello di istruzione lo raddoppia. Il taglio cesareo aumenta il rischio di mortalità e di grave morbosità materna di oltre quattro volte rispetto a quello delle donne che partoriscono spontaneamente, per quanto si debba tener presente che questo rischio è parzialmente sovrastimato poiché le indicazioni all’intervento chirurgico, se appropriate, sono esse stesse un fattore di rischio per esiti sfavorevoli materni e/o neonatali.

Quando e perché in base alle segnalazioni dei casi incidenti

La maggioranza dei decessi (68%) avviene in occasione del parto e il 19% durante la gravidanza. Le morti in occasione del parto nell’86% dei casi seguono un taglio cesareo. In ordine di frequenza i dati della sorveglianza confermano l’emorragia ostetrica come prima causa di morte materna, seguita dalla sepsi, dai disordini ipertensivi della gravidanza e dall’influenza. Le criticità assistenziali più frequentemente segnalate dai clinici che hanno assistito le donne e dai revisori dei casi clinici sono: l’inappropriata indicazione al taglio cesareo, la mancanza di adeguata comunicazione tra i professionisti, l’incapacità di apprezzare la gravità del problema, il ritardo nella diagnosi e nel trattamento e la diagnosi e il trattamento non appropriati.

L’emorragia post partum

Il progetto sulla grave morbosità materna da emorragia del post partum, iniziato nel 2014, che ha coinvolto tutti i punti nascita di sei regioni che coprono il 49% dei nati del Paese, ha permesso di stimare per la prima volta l’incidenza del fenomeno. Una donna ogni 1000 che partorisce spontaneamente e tre donne ogni 1000 che subiscono un taglio cesareo vanno incontro a una grave complicazione emorragica del post partum. I principali fattori di rischio sono l’età ≥35 anni, aver già avuto un taglio cesareo nelle precedenti gravidanze e partorire con taglio cesareo rispetto al parto vaginale. In forte crescita, a causa dell’aumento dei cesarei, le anomalie della placentazione che possono causare pericolose emorragie difficili da trattare. Su 590 gravi emorragie prese in esame, nel 44% dei casi è stato necessario asportare l’utero per arrestare l’emorragia.

Cosa ha fatto (e cosa fa) l’ISS per prevenire

Grazie ai risultati emersi dalla sorveglianza ItOSS-Regioni, sono state intraprese diverse azioni per migliorare l’assistenza e prevenire i casi di mortalità e grave morbosità materna evitabili:

• un corso di formazione a distanza (FAD) gratuito e accreditato ECM sulla prevenzione e gestione della emorragia del post partum coordinato dall’ISS nel 2014-2015 che ha visto la partecipazione di oltre 6000 professionisti sanitari in 12 mesi.

• una nuova edizione del corso FAD sulla emorragia del post partum nel 2016 - 2017 e un nuovo corso FAD sui disordini ipertensivi della gravidanza che rappresentano la seconda causa per frequenza di morte materna. Oltre 1000 professionisti hanno già partecipato ad entrambi i corsi avviati da due mesi con una media di 50 partecipanti al giorno;

• la realizzazione di una linea guida italiana evidence based su prevenzione e trattamento dell’emorragia del post partum sotto l’egida del Sistema Nazionale Linee Guida dell’ISS che sarà pubblicata a ottobre 2016;

• la formulazione di raccomandazioni di buona pratica clinica sulla azioni chiave per la diagnosi e il trattamento appropriato di condizioni quali la sepsi, le indicazioni alle tecniche di riproduzione assistita e l’importanza del vaccino anti influenzale in gravidanza.

Allo scopo di condividere i dati raccolti e promuovere attività di ricerca, l’Italian Obstetric Surveillance System partecipa dal 2012 all’International Network of Obstetric Survey System (INOSS) che, tramite una collaborazione multinazionale di organizzazioni, conduce studi population-based su eventi morbosi gravi in gravidanza o al parto.

Le attività di ricerca

Nel 2016 sarà concluso lo studio sui casi di grave morbosità materna da emorragia ostetrica, che ha coinvolto tutti i presidi dotati di ostetricia di sei regioni rafforzando la rete della sorveglianza ostetrica. Le nuove conoscenze sulla emorragia del post partum che lo studio mette a disposizione dei clinici e dei decisori saranno utili per migliorare la qualità dell’assistenza al percorso nascita.
Per promuovere la prevenzione del disagio psichico perinatale, nel 2016 l’Emilia-Romagna in collaborazione con l’ISS e le regioni Piemonte, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia ha attivato un progetto dedicato alla maternità e paternità fragile sostenuto finanziariamente dal Ministero della Salute.

Per ulteriori approfondimenti sulle attività della sorveglianza ostetrica è possibile consultare il sito web dedicato sul portale dell’ISS al seguente indirizzo www.iss.it/itoss