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ISS 26/01/2012

In Italia circa una persona su sette (il 13% ella popolazione) ha un grado d’insufficienza renale moderata, cioè una funzione renale dimezzata o più che dimezzata rispetto alla norma. Ma in pochi, medici compresi, conoscono bene questa patologia.

La Linea guida dell’ISS affronta, sotto forma di 29 quesiti clinici, i principali problemi relativi alla diagnosi, prognosi e terapia, con lo scopo di ampliare le conoscenze relative alla patologia ed eliminare, o almeno ridurre, la variabilità di comportamento clinico. E’ il primo documento italiano che tratta tutti gli aspetti della malattia da un punto di vista multidisciplinare. Vengono fornite risposte a quesiti relativi a test diagnostici e strumentali, fattori di rischio, comorbidità, trattamento dell’ipertensione, delle malattie cardiovascolari, della dislipidemia, dell’uricemia, dell’ematuria, dell’osteoporosi dell’iperfosforemia. Vengono inoltre trattati temi quali la gestione territoriale della malattia da parte dei medici di famiglia, stili di vita, tempistica del deferimento dei nefropatici a specialisti nefrologi, metodi di informazione e supporto per pazienti e loro familiari.

L’iniziativa è nata su sollecitazione e con il supporto della Società Italiana di Nefrologia, dall’esigenza di realizzare una linea guida nazionale sulla Malattia Renale Cronica che fornisse indicazioni sulla base delle evidenze scientifiche. Il lavoro è stato realizzato grazie al coinvolgimento di un panel multidisciplinare, costituto da rappresentanti delle principali società scientifiche e associazioni di pazienti del settore ed esperti indipendenti, affiancati da esperti di EBM (evidence-base medicine, medicina basata sulle prove di efficacia) e di metodologia di sviluppo di linee guida e documenti analoghi. Nello specifico sono stati coinvolti tre nefrologi, quattro medici internisti, un infettivologo, un oncologo, un medico di medicina generale, due cardiologi, un chirurgo vascolare, un medico di medicina di laboratorio, un diabetologo, due epidemiologi e un metodologo di linee guida.

Taglio cesareo, istruzioni per l’uso

Siamo i primi in Europa con una percentuale di tagli cesarei (TC) salita dall’11% nel 1980 al 28% nel 1996 e al 38% nel 2008, e con importanti differenze per area geografica. Tutte le regioni meridionali presentano valori nettamente al di sopra della media nazionale (60% nel 2008 in Campania) mentre alcune regioni del Nord si collocano, nello stesso anno, notevolmente al di sotto della media nazionale (24% nel Friuli-Venezia Giulia e in Toscana).

Una variabilità che caratterizza anche punti nascita di differente tipologia amministrativa (pubblico verso privato) e di diverso volume di attività. La maggiore frequenza di TC si riscontra infatti nei centri nascita privati (61% nelle case di cura private accreditate e 75% in quelle non accreditate) rispetto a quelli pubblici (35%), mentre decresce all’aumentare del volume di attività del centro nascita, espresso in numero di parti annui. Sebbene la proporzione di cesarei sia aumentata nel tempo in tutte le tipologie di strutture, essa ha raggiunto il 50% del totale delle nascite in quelle con meno di 500 parti e il 34% in quelle con oltre 2500 parti annui.

Le caratteristiche organizzative e professionali dei singoli centri nascita, a prescindere dalle politiche regionali, sembrano influenzare fortemente la proporzione di nascite mediante cesareo. Difatti, tra i 20 centri nascita con le proporzioni più basse di cesarei primari troviamo, in seconda e terza posizione, due ospedali della Campania che, a livello nazionale, è la regione con il valore più elevato di ricorso al taglio cesareo. Il dato supporterebbe l’ipotesi che questa variabilità sia in parte riconducibile a pratiche assistenziali non appropriate rispetto alle indicazioni cliniche basate sulle prove di efficacia.

A circa due anni dalla pubblicazione della prima parte della linea guida sul taglio cesareo, focalizzata sugli aspetti della comunicazione tra professionisti sanitari e donne, il Sistema nazionale per le linee guida dell’Istituto superiore di sanità (SNLG-ISS) ha elaborato questo nuovo documento dedicato all’appropriatezza del taglio cesareo programmato e d’urgenza e rivolto ai professionisti del settore, ma anche, nella sua versione divulgativa, alle donne in gravidanza e alla pubblica opinione.

La linea guida si inserisce nel percorso attuativo dell’intesa Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 relativo alle Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo che tra le azioni da implementare prevede anche l’elaborazione e l’implementazione di linee guida evidence-based. Il documento nasce, infatti, dall’esigenza di ridurre il ricorso ad una pratica chirurgica che in Italia ha raggiunto livelli estremamente elevati e che costituisce da anni motivo di dibattito politico-sanitario. La metodologia di sviluppo di questa linea guida, coerentemente con i principi adottati dal Sistema nazionale delle linee guida, è incentrata sulla trasparenza, la multidisciplinarietà e la condivisione dei principi metodologici della Evidence-Based Medicine. E’ inoltre basata sulla revisione sistematica delle migliori prove disponibili in letteratura e sull’interpretazione dei risultati alla luce dell’esperienza dei diversi professionisti coinvolti nel gruppo di lavoro.

In questo documento sono stati affrontati, sotto forma di 13 capitoli e 21 quesiti, tutti gli aspetti relativi alle indicazioni al taglio cesareo urgente e programmato e sono state formulate 59 raccomandazioni che fanno riferimento anche all’efficacia e sicurezza di alcune procedure diagnostiche e di manovre impiegate nella pratica routinaria oltre alle possibili ricadute sulle future gravidanze e modalità di parto. Gli argomenti presi in esame dalla linea guida sono stati scelti dal panel di esperti che ha formulato i quesiti clinici di interesse, prendendo quale riferimento la linea guida prodotta dal National Institute of Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito.

Quando fare il TC?

Se non vi sono controindicazioni, il parto naturale è preferibile al cesareo sia per il benessere della donna che del bambino. Allora in quali casi si ricorre sicuramente al taglio cesareo?

- Quando il feto è in posizione podalica fino alla fine della gravidanza, nonostante le manovre esterne eseguite dal medico sotto controllo ecografico
- Quando la placenta copre completamente o parzialmente il passaggio del feto nel canale del parto
- Quando sei diabetica e il peso stimato del feto supera i quattro chili e mezzo

Da valutare, di volta in volta, altre condizioni come il parto gemellare, il caso in cui il travaglio inizi prima del termine della gravidanza e un pregresso parto cesareo. Tra tutti gli argomenti, quest’ultimo è di particolare interesse ed attualità perché a fronte della raccomandazione che prevede che “l’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo”, nel nostro Paese tale opportunità riguarda ancora una minoranza delle donne già cesarizzate. Difatti nelle schede di dimissione ospedaliera il “pregresso parto cesareo” è la più frequente diagnosi principale (il 26% di tutti i TC) e dall’ultimo rapporto Cedap risulta che solo il 10% delle donne già sottoposte a TC hanno partorito naturalmente, quasi tutte nelle strutture pubbliche, con forti differenze per area geografica.

L’assistenza durante il parto

Il sostegno emotivo da parte di una persona di fiducia durante il travaglio di parto e la rilevazione intermittente del battito cardiaco fetale, a cadenza regolare, sia in periodo dilatante sia in periodo espulsivo, sono due interventi raccomandati durante l’assistenza intrapartum al fine di ridurre la probabilità di un parto mediante taglio cesareo. Tra gli altri argomenti presi in esame dalla Linea Guida: timing dell’induzione del travaglio di parto, partogramma, gestione attiva del travaglio di parto, analgesia peri-midollare durante il travaglio di parto, immersione in acqua durante il travaglio di parto, posizione e mobilità della donna durante il travaglio di parto, amniotomia precoce, terapie complementari durante il travaglio di parto.