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ISS 06/10/2011

Oltre il 90% delle donne ritiene che la menopausa sia una fase normale della vita e circa il 30% afferma che si tratta di una buona esperienza. A pensarla così sono soprattutto le donne in menopausa e post-menopausa, cioè coloro che hanno già vissuto l’esperienza in prima persona. Solo la metà delle intervistate, ha ricevuto informazioni sulla menopausa e circa un terzo sulla terapia ormonale sostituita (Tos). Vampate, sudorazioni e irritabilità sono i disturbi più spesso associati alla menopausa. Sono questi alcuni dei risultati di un’indagine conoscitiva coordinata dall’ISS e finalizzata alla rilevazione delle conoscenze, atteggiamenti e pratica delle donne rispetto alla menopausa e alla terapia ormonale. L’indagine, che si è svolta nell’ambito del progetto ConMe (Conoscere la Menopausa), verrà illustrata dettagliatamente nel corso del convegno Terapia ormonale post-menopausale e informazione alle donne: risultato di un percorso di ricerca, organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità e dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, in programma il 7 ottobre all’ISS.

Come nel 2008, quando, in occasione della preparazione della Conferenza di Consenso Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva, era già stata realizzata un’indagine analoga, le donne riferiscono di aver ricevuto informazioni su menopausa e terapia ormonale in percentuali contenute (rispettivamente 50% e 34%). Sono invece aumentate le informazioni sulla menopausa che le donne hanno ricevuto dai professionisti sanitari (78% rispetto a 69%) e diminuite quelle veicolate dai media (58% rispetto al 72%). Nelle ASL di intervento le informazioni fornite dagli operatori sanitari su menopausa e terapia ormonale sono state offerte più frequentemente in modo attivo rispetto alle ASL di controllo dove le donne le hanno dovute chiedere spesso personalmente.

Tra le differenze registrate nelle Asl intervento rispetto a quelle di controllo è importante la maggiore proporzione di donne che riferiscono di aver ricevuto informazioni sulla menopausa (54% contro 41%) e sulla terapia ormonale (44% contro 35%) già in fase pre-menopausale. Un’altra buona notizia riguarda la riduzione, rispetto al 2008, della percentuale di donne che riferisce di aver ricevuto informazioni contrastanti sulla terapia ormonale, proporzione che tuttavia riguarda ancora il 44% delle intervistate rispetto al precedente 57%. Le donne che hanno ricevuto maggiori informazioni, sia nelle ASL di intervento che di controllo, sono quelle con un livello di istruzione pari o superiore alla media superiore, quelle già in menopausa/post-menopausa e quelle che riferiscono di frequentare i consultori familiari che si confermano quali servizi strategici per la promozione della salute. Come atteso, le donne che hanno sentito parlare del progetto ConMe risultano meglio informate su menopausa e terapia ormonale, tuttavia il breve tempo intercorso tra l’attivazione dell’offerta attiva nelle asl intervento e la realizzazione dell’indagine non ha permesso di rilevare differenze sostanziali tra ASL di intervento e ASL di controllo.

I dati del nostro studio – spiega Serena Donati, ricercatrice dell’ISS a capo dell’indagine- in linea con quanto emerso da altri dati in letteratura, dimostrano come le competenze delle donne sull’argomento menopausa e farmaci, e conseguentemente i processi decisionali in merito all’eventuale ricorso alla terapia ormonale, potrebbero enormemente giovarsi di un’informazione offerta attivamente a tutte le donne in epoca pre-menopausale. L’aumento della proporzione di donne che, nelle Asl intervento rispetto a quelle di controllo, riferiscono di aver ricevuto informazioni offerte attivamente e in periodo pre-menopausale dai professionisti sanitari – prosegue l’esperta - e che le giudicano positivamente in termini di qualità percepita, sembra un risultato dell’investimento effettuato con il progetto ConMe. Tuttavia ancora troppe donne giungono alla menopausa senza un’informazione adeguata alle loro necessità e persistono ancora bisogni inevasi di maggiori approfondimenti a fronte di conoscenze insufficienti, non sempre coerenti e talvolta ottenute da fonti non qualificate.


Diminuisce il consumo dei farmaci

In conformità con la riduzione del consumo di farmaci ormonali in menopausa, registrata dall’Osservatorio OsMed in Italia, anche nell’ indagine dell’ISS si rileva una riduzione nei consumi che, nel campione intervistato nel 2011, risulta maggiore tra le donne residenti nelle ASL di intervento rispetto a quelle di controllo. Tra le donne in menopausa/post-menopausa, poco meno di due donnea su 10 hanno fatto ricorso alla terapia ormonale nell’arco della lorosua vita, per lo più per la cura dei sintomi vasomotori. Le donne che hanno riferito di aver assunto la terapia ormonale a scopo preventivo (per la prevenzione di disturbi cardiovascolari e demenza senile), nonostante tali indicazioni non siano raccomandate, sono più spesso residenti nelle ASL di controllo rispetto a quelle di intervento.

Più nel dettaglio, i dati OsMed elaborati dal reparto di farmaco epidemiologia dell’Istituto Superiore di Sanità descrivono una riduzione delle prescrizioni a carico del SSN dei farmaci usati nella terapia ormonale in menopausa. Dal 2000 al 2010, i consumi sono passati da 30 dosi giornaliere ogni mille abitanti (DDD) a 15 DDD, con una variazione media annuale pari a -5,4%. Da questi dati si può stimare che nel 2010 in Italia oltre 300mila donne sono state trattate con la terapia ormonale in menopausa. L’intensità d’uso (espressa come numero di giornate di terapia nel corso di un anno) è generalmente in linea con le indicazioni di tali farmaci, e ha un range che va da 120 a circa 200 giornate.

A livello regionale, la prescrizione nel 2010 è stata abbastanza eterogenea in termini di quantità, variando da 9 DDD del Molise a 25 DDD della Val d’Aosta (una differenza di circa il 180%). Gli estrogeni sono la categoria terapeutica che fa rilevare nel periodo 2000-2010 la riduzione più marcata, passando da 20 a 7 DDD (-9,3% di riduzione media annuale), anche per i progestinici la prescrizione diminuisce in misura consistente dimezzando il proprio valore, mentre le altre categorie rimangono sostanzialmente stabili. La quota di acquisto privato da parte delle donne, dei farmaci in classe A, incide nel 2010 per circa il 18%.


Come si è svolta l’indagine

L’indagine è stata condotta su campioni rappresentativi di donne di età compresa tra 45 e 60 anni residenti nelle ASL di intervento e controllo delle 4 regioni (Lombardia, Toscana, Lazio e Sicilia) che hanno preso parte al progetto (200 donne per ogni ASL). Su un totale di 1600 donne selezionate, ne sono state intervistate 1281 con un tasso di rispondenza complessivo pari all’80%. Le interviste sono state effettuate a domicilio da parte di personale (ostetriche, assistenti sanitari e assistenti sociali dei consultori familiari delle ASL aderenti all’indagine) appositamente addestrato mediante un corso residenziale presso l’ISS.

Con Me

Il progetto, cominciato nel giugno 2009 e che terminerà nel novembre 2011, è promosso dal Centro Nnazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, e dal Sistema Nazionale Linee Guida dell’ISS, e dall’Istituto di Rricerche Farmacologiche Mario Negri. Ha lo scopo di divulgare le raccomandazioni della Conferenza di Consenso svoltasi a Torino nel maggio 2008. implementando diversi modelli di diffusione delle informazioni sanitarie rivolte alle donne affinché esse possano scegliere in modo responsabile e consapevole comportamenti favorevoli alla tutela della loro salute in menopausa.

Il progetto ha coinvolto 4 Regioni (Lombardia, Toscana, Lazio e Sicilia). In ogni Regione è stata selezionata una ASL in cui implementare il progetto (ASL-intervento:Bergamo, Siena, Roma H ed Enna), ) ed una nella quale ci si è limitati a verificare alcuni indicatori di esito delle attività implementate (ASL-controllo: Mantova, Arezzo, Roma F e Catania). Le principali attività svolte riguardano:

• la formazione integrata (residenziale presso l’ISS e a distanza) dei medici di medicina generale (MMG), farmacisti, ginecologi ed ostetriche coinvolti nelle attività di promozione della salute su menopausa e terapia ormonale nelle ASL intervento. Secondo un modello a cascata i referenti delle Asl intervento, dopo essere stati formati in ISS, hanno offerto il corso di formazione nelle ASL di appartenenza a tutti gli operatori sanitari coinvolti nel progetto e hanno svolto il ruolo di tutor in comunità virtuali durante l’attività di offerta attiva delle raccomandazioni.
• la predisposizione di materiale informativo (opuscoli, manifesti) su menopausa e terapia ormonale per le donne e per i professionisti sanitari delle ASL-intervento.
• l’offerta attiva alle donne target nelle ASL-intervento delle raccomandazioni sulla menopausa e la terapia ormonale prodotte dalla Conferenza di Consenso.
• la realizzazione di un’indagine Conoscenza, attitudine e pratica su menopausa e terapia ormonale su base campionaria rivolta alle donne in età 45-60 nelle ASL-intervento e nelle ASL-controllo.
• l’analisi dei contenuti della stampa medico-divulgativa e della stampa rivolta al pubblico prima/dopo la Conferenza di Consenso.
• l’analisi temporale prima/dopo dell’andamento delle prescrizioni dei farmaci per la terapia ormonale in menopausa.

La Conferenza di Consenso

Tra la metà e la fine degli anni Novanta l’accresciuta sensibilità verso i problemi della menopausa, insieme alla disponibilità di prodotti con una via di somministrazione più agevole, quali gli estrogeni transdermici e di preparati sequenziali e associazioni estro-progestiniche, ha contribuito alla diffusione dell’uso della terapia ormonale in menopausa.
Inoltre, nell’ultimo decennio la pubblicazione e l'analisi dei risultati di grandi trial clinici internazionali sulla terapia ormonale in menopausa, quali il WHI (Women’s Health Initiative) e il Million Women Study, ha generato in Italia un ventaglio di posizioni e di raccomandazioni, espresse da diverse istituzioni o società scientifiche, spesso in disaccordo tra loro e talvolta in contrasto con i dati della letteratura.

E' probabile perciò che la singola donna riceva oggi informazioni contrastanti sui benefici e sui rischi della terapia ormonale sia dalla consultazione del proprio medico di famiglia e dei vari specialisti ospedalieri ed extra ospedalieri, sia dai messaggi divulgativi ad essa dedicati. Ciò può rendere difficile compiere scelte consapevoli per la propria salute. Per questi motivi il progetto PartecipaSalute e il Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità hanno promosso nel maggio 2008 una Conferenza di consenso dal titolo Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva? di cui sono disponibili le raccomandazioni.

Cosa dicono le raccomandazioni

La terapia ormonale va riservata, secondo quanto raccomandato nella Conferenza, alle donne che sono in menopausa precoce, lamentano vampate di calore, sudorazioni e risvegli notturni che percepiscono comeimportanti, persistenti e in grado di compromettere la qualità della loro vita;vivono la menopausa in modo negativo e desiderano assumere la terapia.

La secchezza vaginale e il dolore nei rapporti sessuali non sono indicazione a una terapia ormonale per via sistemica e dovrebbero essere trattati con preparati topici che risultano efficaci (creme, gel, ovuli vaginali).

Effetti favorevoli, ma con riserva

• Dopo tre anni di terapia, diminuisce il rischio di tumore del colon retto. A questo non corrisponde però una riduzione di mortalità
• La terapia aumenta la densità minerale ossea (in particolare di vertebre e femore), ma non ècomunque indicata per prevenire le fratture

Effetti sfavorevoli

• Aumenta il rischio di trombosi venosa da quando si inizia la terapia, indipendentemente dall’età della donna
• Aumenta il rischio di ictus dopo un anno di terapia, indipendentemente dall’età della donna
• Aumenta il rischio di carcinoma della mammella in relazione alla durata della terapia, maggiore dopo 5 anni.