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ISS 11 ottobre 2010

Parte nel 2011 il progetto Non invasive tools for early detection of Autism Spectrum Disorders affidato alla ricercatrice dell’ISS Maria Luisa Scattoni vincitrice del premio Giovani ricercatori, finanziato dal Ministero della Salute. Il progetto coinvolge il reparto Imaging molecolare e cellulare dell’ISS, l’IRCCS Stella Maris, l’ospedale Bambino Gesù e l’Università di Firenze ed è stato annunciato nel corso del convegno internazionale Autism from research to policy che si apre oggi 11 ottobre 2010 all’Istituto Superiore di Sanità. Si tratta di studi non invasivi che prevedono l’osservazione di 200 bambini alla nascita, a un mese, a tre e a sei mesi. Attraverso un file video e audio saranno registrati i general movements, il pianto e altre azioni direttamente a casa dei piccoli. La seconda fase del progetto prevede il monitoraggio dei fratelli di bambini che presentano sindromi dello spettro autistico, fin dalla pancia della mamma.Quasi l’1% dei bambini è affetto da un disturbo autistico - dice il Presidente dell’ISS Enrico Garaci - per questo motivo è necessario continuare il lavoro iniziato nel 2008 col Ministero della Salute, sottolineando l’importanza di predisporre Linee Guida nazionali come riferimento scientifico per la definizione dei percorsi di diagnosi e di terapia, e dei criteri di organizzazione dei servizi. Il prossimo progetto è un passo importante per tracciare una mappa dei disturbi. Lo scopo – dice Maria Luisa Scattoni, del reparto Neurotossicologia e neuroendocrinologia dell’ISS – è quello di individuare marker comportamentali precoci individuando i bambini ad alto rischio e quindi poter fare una diagnosi precoce. Una valutazione del genere non è stata possibile finora dal momento che la valutazione diagnostica avviene sulla base di parametri quali interazione sociale, imitazione, gioco, comunicazione verbale e non verbale, tutte cose impossibili da studiare prima dei 2 anni d'età, per questa ragione focalizzeremo la nostra attenzione sul repertorio vocale e motorio nei primi mesi di vita. Fare una diagnosi precoce significa dunque un intervento precoce.

Le stime europee più recenti indicano una prevalenza per i disturbi dello spettro di circa 1 su 150 bambini, con i maschi colpiti 4 volte in più delle femmine. Nell’ultimo decennio di fatto la prevalenza di questi disturbi è fortemente aumentata.

Le cause dell’autismo sono ancora sconosciute e non è stata evidenziata una base biologica comune ai diversi disturbi dello spettro. L’autismo ha una significativa base ereditaria - continua Garaci - ma non è stato possibile identificare un gene in grado da solo di causare tutti i sintomi di questi disturbi. Tutti gli studi sono concordi nell’indicare una trasmissione ereditaria complessa di tipo poligenico: numerosi geni (si stima fino a 100) sarebbero coinvolti nell’autismo, e un loro difettoso funzionamento predisporrebbe gli individui portatori di queste varianti geniche agli effetti scatenanti di fattori ambientali. Tra i fattori di rischio presi in considerazione in studi epidemiologici mirati, condotti principalmente negli USA, ma anche in studi sperimentali recenti, vi sono l’esposizione ad agenti infettivi durante la vita prenatale, lo status immunologico materno-fetale, l’esposizione a farmaci o agenti tossici nella vita intrauterina e nei primi mesi di vita.
Il Convegno è l’occasione, inoltre per fare il punto sull’organizzazione dei servizi nell’assistenza alle persone con ASD e sul ruolo del Sistema Sanitario nazionale, per promuovere azioni mirate a migliorare la qualità della vita delle persone autistiche e dei loro familiari.

Attraverso questa iniziativa - dice Gemma Calamandrei, Direttore del Reparto di Neurotossicologia e Neuroendocrinologia dell’ISS - si gettano le fondamenta per la creazione di una rete italiana che coinvolga le realtà cliniche, le autorità regolatorie e le aree di ricerca epidemiologica e di base che operano nell'ambito dell'autismo e delle sindromi correlate anche in vista dell’istituzione di un Registro Italiano sull’Autismo che permetta di ottenere stime accurate sulla prevalenza di questi disturbi in Italia.

L’impegno dell’ISS

Nell’ambito del Tavolo sull’Autismo iniziato nel 2009 l’Istituto Superiore di Sanità ha implementato attività di ricerca di base e clinica. Inoltre, all’interno del progetto strategico sull’Autismo finanziato nel 2008 dal Ministero della Salute, l’ISS coordina un sottoprogetto che si articola in tre linee di ricerca principali, ovvero l’epidemiologia genetica dei disturbi autistici utilizzando il Registro Nazionale Gemelli, la valutazione del carico familiare nella cura del paziente autistico e il ruolo dei servizi, e infine l’elaborazione di linee guida per la terapia.
In collaborazione con reti europee (come il progetto EURORETT) e con prestigiose istituzioni di ricerca biomedica quali il National Institute of Mental Health negli Stati Uniti, l’ISS è anche coinvolto in attività innovative di ricerca di base, mirate soprattutto a comprendere il ruolo di potenziali geni coinvolti nelle sindromi autistiche e la loro potenziale modulazione da parte di fattori ambientali mediante l’uso di modelli sperimentali. Infine attraverso la collaborazione tra ISS e alcuni IRCCS di neuropsichiatria infantile sta per iniziare un progetto per l’individuazione di marcatori comportamentali e biologici del disturbo autistico già in fase neonatale mediante strumenti di indagine non invasivi.
L’Istituto ha anche organizzato un primo convegno sull’Autismo e le Sindromi correlate nel marzo 2009, in collaborazione con la Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile e ha costituito un Gruppo Autismo che coinvolge le diverse competenze esistenti in ISS su queste tematiche e si propone come riferimento istituzionale delle istanze di chi a diverso titolo si occupa di questa patologia in Italia
Attualmente si sta realizzando un sito internet che possa essere utilizzato come punto di riferimento e aggiornamento dai Servizi e dalle Famiglie e si intende avviare (in collaborazione con Regioni e Ministero della Salute) la ricognizione dei Servizi territoriali per la diagnosi e la presa in carico dei pazienti autistici, per costruire una mappa nazionale che potrà essere consultata sul sito per l’individuazione del centro di riferimento più vicino sul territorio.
Si sta ipotizzando, inoltre, la costruzione o il potenziamento di banche di materiale biologico di soggetti con sindromi autistiche o con gravi sindromi per le quali attualmente le cause eziologiche risultino poco note; il sostegno delle politiche di miglioramento della qualità degli interventi attraverso l’organizzazione e gestione di specifici percorsi di formazione; la raccolta di dati di prevalenza utilizzando le Regioni e gli eventuali sistemi informativi già attivi, con l’obiettivo di istituire un Sistema Nazionale di Rilevazione come auspicato dalla Comunità Europea.

Autismo e sindromi correlate: lo spettro autistico

I Disturbi dello Spettro Autistico (Autism Spectrum Disorders, ASD) includono un insieme relativamente eterogeneo di disturbi dell’età evolutiva (Autismo, Sindrome di Asperger e Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti specificato) nei quali sono colpite le funzioni comunicative e sociali fin dai primi anni di vita.
La gravità e la sintomatologia dell'autismo variano molto da individuo a individuo, dalla forma grave, come il Disturbo Autistico che presenta significativi deficit cognitivi a quella più lieve come la Sindrome di Asperger, dove il ritardo mentale è lieve o assente. Le stime più recenti indicano una prevalenza per tutti e tre i disturbi dello spettro (dati US ed EU) di circa 1:150 bambini, con i maschi maggiormente colpiti in un rapporto 4:1. Nell’ultimo decennio di fatto la prevalenza di questi disturbi è fortemente aumentata. Tale aumento sarebbe secondo molti autori da attribuire all’ampliamento dei criteri diagnostici ma non si esclude un ruolo per fattori ambientali di diversa natura che possano aver contribuito a un incremento così significativo.
Tuttavia ci sono stati notevoli avanzamenti nella ricerca scientifica nell’ultimo decennio, tali da consentire l’identificazione di alcuni “endofenotipi” frequentemente associati ai sintomi comportamentali, come ad esempio la crescita anomala di alcune strutture cerebrali, disfunzioni dei neurotrasmettitori a livello del sistema nervoso centrale, alterazioni della risposta immunitaria, disturbi del metabolismo.
I disturbi dello spettro autistico possono essere diagnosticati tra il 2° e il 3° anno di vita, ma esistono molte indicazioni che anomalie comportamentali legate alla socialità e allo sviluppo del linguaggio possano già manifestarsi a partire dal 1° anno di età. Le terapie utilizzate non sono di tipo farmacologico ma sono programmi di intervento cosiddetti “comportamentali” finalizzati a modificare il comportamento generale per renderlo funzionale ai compiti della vita di ogni giorno (alimentazione, igiene personale, capacità di vestirsi) e tentano di reindirizzare i comportamenti indesiderati. L’efficacia degli interventi terapeutici aumenta se essi sono iniziati precocemente durante lo sviluppo del bambino. La maggior parte di questi interventi si basano sulla tecnica ABA (Assessement Behavioural analysis), che può essere applicata con diversa intensità (da 20 a 40 ore settimanali) e che è spesso integrata con programmi maggiormente finalizzati al miglioramento dell’interazione sociale o che affrontano altre difficoltà specifiche (ad esempio i disturbi del sonno).
Ambedue gli interventi sopradescritti sono volti a migliorare le competenze specifiche e a diminuire la frequenza e la gravità dei sintomi, d’altra parte nessuna delle metodologie applicate può ad oggi essere proposta come metodologia capace di normalizzare la sindrome.

Le priorità per il Sistema Sanitario Nazionale

La constatazione che i disturbi dello spettro autistico sono oggi molto più frequenti di quanto ritenuto in passato, richiede un rapido e profondo processo normativo e nosografico, di riorganizzazione dei servizi e in prima istanza di quelli sanitari, sia per quanto riguarda l’effettuazione della diagnosi tempestiva e la continuità tra diagnosi e inizio di un adeguato progetto terapeutico, integrato e altrettanto precoce, sia per quanto riguarda l’esigenza di coprire il vuoto, anche diagnostico, degli interventi per l’età adulta.
Anticipazione della diagnosi

La diagnosi di autismo viene spesso effettuata tardivamente, ben oltre il terzo anno di età. Ciò comporta un inizio ritardato degli interventi terapeutici associato ad una prognosi meno favorevole. L’efficacia degli interventi terapeutici aumenta se essi sono iniziati precocemente durante lo sviluppo del bambino. In tal senso andrebbe aumentata la consapevolezza dei genitori, degli operatori della scuola dell’infanzia e primaria, del profilo ‘atteso’ (tipico) di sviluppo sociale, comportamentale e cognitivo (compreso il linguaggio) che caratterizza l’età evolutiva. Parallelamente andrebbero maggiormente coinvolti i pediatri di base a livello locale (circoscrizione sanitaria/distretto scolastico) che possano sostenere un programma di sorveglianza specifico per lo sviluppo in età prescolare che possa individuare, raccogliere e rendersi disponibile per la consulenza di eventuali segnalazioni di disturbi dello sviluppo. Alcune Regioni italiane hanno dato inizio a un programma di screening basato sulla somministrazione da parte dei pediatri di base di questionari (First Year Inventory e M-CHAT) in occasione dei controlli routinari dei bambini a 12 e 18 mesi di età. Questo potrebbe consentire l’individuazione precoce dei bambini a rischio da seguire con maggiore attenzione e sottoporre in seguito al percorso diagnostico completo.
Rendere omogenee le strutture del SSN per la diagnosi e la somministrazione della terapia

Va sviluppata la rete di servizi sanitari specialistici, di diagnosi e trattamento, accessibili e omogeneamente diffusi in tutte le Regioni garantendo un approccio multidisciplinare per poter affrontare la complessità e l’eterogeneità delle sindromi autistiche, supportando le famiglie e sostenendo i processi di inclusione scolastica e sociale delle persone con autismo, qualunque sia la loro età. Alcune Regioni italiane si sono attivate in questa direzione, ma non vi è uniformità di approccio alla gestione dei pazienti autistici. Mancano spesso sul territorio Servizi dotati di tutte le figure professionali necessarie per la terapia e la presa in carico dei pazienti e dei loro familiari.

Potenziare la ricerca biomedica, clinica ed epidemiologica
Occorre sviluppare diverse direzioni di ricerca per colmare rapidamente il vuoto di conoscenze sulle basi neurobiologiche di questi disturbi e sul coinvolgimento di altri sistemi oltre a quello nervoso nell’eziopatogenesi. Un impegno in questa direzione potrebbe favorire l’individuazione di potenziali terapie, possibilmente applicabili in fasi precoci dello sviluppo, e mirate a migliorare la qualità della vita dei bambini autistici e dei loro familiari.

Ascolta il discorso del Presidente dell'ISS Enrico Garaci

Leggi la prima ricerca del 2008 della dottoressa Maria Luisa Scattoni pubblicata su PLoS ONE