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Fertilità

Tecniche di procreazione medicalmente assistita

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) comprendono sia tecniche più semplici come l’inseminazione intrauterina con l’introduzione del liquido seminale all'interno della cavità uterina, sia tecniche più complesse, dove l’incontro dei gameti si verifica all'esterno del corpo della donna e solo dopo l’inseminazione dell’ovocita e l’eventuale fecondazione, l’embrione sviluppato viene trasferito in utero.

Queste tecniche possono essere applicate in cicli a fresco se si utilizzano sia ovociti che embrioni non crioconservati, o da scongelamento.

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) raccoglie i dati sui centri autorizzati all'applicazione delle tecniche di PMA sulla loro efficacia e sicurezza e outcome.


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Fertilità Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita Salute riproduttiva Infertilità: un problema di coppia

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Come funziona l'apparato riproduttivo femminile?
L'apparato riproduttivo femminile è composto da ovaie, tube di Falloppio (o Salpingi), utero, vagina, cervice uterina (collo dell'utero). Le ovaie sono due piccoli organi a forma di mandorla che contengono le cellule uovo (oociti), le tube di Falloppio sono invece due sottili canali, che collegano l'utero alle ovaie. E' nelle tube che avviene la fecondazione, cioè l'incontro dello spermatozoo con la cellula uovo. L'uovo fecondato viene nutrito e trasportato fino all'utero dove avverrà l'impianto, cioè l'annidamento dell'embrione sulla parete dell'utero. Ogni mese, la mucosa che riveste l'utero (endometrio) 'cresce', diviene cioè spessa e spugnosa per consentire l'annidamento della cellula uovo fecondata. La cervice uterina (o collo dell’utero) è un tessuto che si trova in fondo alla vagina che secerne muco di densità variabile (muco cervicale). Infatti, il muco diventa più o meno denso durante le diverse fasi del ciclo, quando è molto denso gli spermatozoi non riescono ad oltrepassarlo per raggiungere l'utero, mentre quando è più sottile ne favorisce il passaggio.

Cosa sono le mestruazioni?
Se non c'è stata fecondazione, la cellula uovo e la spessa superficie dell'endometrio vengono espulsi dal corpo attraverso la vagina. L'endometrio è un tessuto denso e irrorato e viene reso fluido e liquido da un apposito enzima litico, per questo le perdite di sangue durano qualche giorno.

Come è regolato il ciclo mestruale?
Il ciclo mestruale completo parte dal primo giorno della mestruazione e dura in media 26-28 giorni. E' un meccanismo complesso regolato dagli ormoni. Il flusso può durare dai tre a sei giorni. Può capitare di avere delle piccole perdite (spotting) qualche giorno prima delle mestruazioni. Dal secondo giorno dall'inizio delle mestruazioni, comincia la cosiddetta fase follicolare. E' chiamata così perché i follicoli che portano alla maturazione la cellula uovo si attivano nuovamente, sia per far maturare l’ovocita sia per provvedere alla sintesi degli ormoni (estrogeni e progesterone) necessari per ricostituire l'endometrio. Questo processo, dominato nella fase che precede l’ovulazione, dagli estrogeni, si conclude da intorno al 14°giorno (le donne con il ciclo più corto, hanno l'ovulazione intorno al 12° giorno). Il follicolo si apre e la cellula uovo discende nelle tube di Falloppio: questo è il periodo fertile del ciclo femminile che dura circa due giorni (durata in vita la cellula uovo) . Però gli spermatozoi sopravvivono nel corpo femminile molto di più della cellula uovo (anche fino a 4 giorni) per cui un rapporto sessuale avvenuto anche 3 o 4 giorni prima dell'ovulazione può portare alla fecondazione. A questo si aggiunge il fatto che la durata dei cicli è molto variabile e di conseguenza l'ovulazione non avviene sempre il 14 giorno. Nel valutare i giorni potenzialmente fecondi va tenuto conto di tutti questi fattori. Dopo l'uscita della cellula uovo il follicolo si trasforma nel corpo luteo, che produce progesterone, che predispone l'utero a ricevere l'impianto della cellula uovo fecondata. Questa fase del ciclo si chiama fase luteale o secretiva e dura 14 giorni più o meno 1. Se non è avvenuta nessuna fecondazione e nessun impianto i livelli di progesterone e di estrogeni calano rapidamente. Il brusco calo degli ormoni avvia lo sfaldamento e l'espulsione dell'endometrio: con questo si conclude il ciclo.

Che cosa è l'ovulazione?
L'ovulazione è la maturazione di una cellula uovo (ovocita) in modo da predisporlo alla fecondazione. Già dalla nascita una bambina ha, nelle ovaie, un gran numero di ovociti ma non maturi (fino a due milioni). La maggior parte verrà perduta negli anni: alla pubertà ne restano 'solo'dai 300 ai 500 mila, a 45-50 anni solo qualche migliaio. Gli ovociti sono contenuti nei follicoli che li nutrono ma ne impediscono la maturazione. Durante ogni singolo ciclo mestruale ne maturano diversi ma ne viene scelto solo uno alla volta che diventa il dominante. Per questo motivo un gran numero di follicoli e di ovociti non giungerà mai a maturazione. I follicoli spenti verranno poi riassorbiti dalle ovaie (questo processo è noto come atresia o regressione). L'atresia porta progressivamente all'esaurimento di tutti i follicoli e alla menopausa.

Come avviene la maturazione di una cellula uovo?
Dopo che il picco degli estrogeni ne ha determinato il rilascio, l'ipofisi rilascia l'ormone LH (ormone luteinizzante) che porta alla deiscenza dell’ovocita (apertura del follicolo). Poche ore prima dell'ovulazione l'ovocita viene 'preparato' per poter essere fecondato: la cellula uovo si divide (meiosi) ed espelle un corpuscolo che contiene 46 cromosomi (primo globulo polare), l'ovocita viene circondato da uno strato di cellule (cumulo ooforo), sotto il quale si trova una membrana trasparente (la zona pellucida) che lo spermatozoo dovrà penetrare per poterlo fecondare. Infine l'ovocita discende nelle tube dove può avvenire l'incontro con lo spermatozoo, in genere circa 12 o 24 ore dopo l'ovulazione.

Come funziona l'apparato riproduttivo maschile?
L'apparato riproduttivo maschile è composto dalle ghiandole sessuali (i testicoli), da un sistema escretore (le vie spermatiche che portano lo sperma dai testicoli fino al pene) e dal pene. I testicoli sono contenuti in una sorta di borsa (scroto) il cui fine è mantenere gli spermatozoi ad una temperatura il più possibile omogenea e inferiore a quella del corpo. All'interno dei testicoli si trovano i tubuli semiferi, il cui scopo è produrre gli spermatozoi, le cellule di Sertoli e le cellule di Leydig che producono testosterone, necessario alla produzione di spermatozoi. Importanti sono, infine, la prostata che fornisce al liquido seminale enzimi che ne rendono possibile la liquefazione durante l'eiaculazione (il liquido seminale infatti coagula subito dopo l'eiaculazione e questo non permetterebbe agli spermatozoi di muoversi), la ghiandola di Cowper e le veschicette seminali che si trovano dietro la vescica. Una volta prodotto lo sperma viene raccolto nell'epididimo che può essere considerato un serbatoio e da lì, durante l'eiaculazione, risale i dotti deferenti che lo trasportano fino all'uretra da cui fuoriesce.

Come avviene la formazione degli spermatozoi?
Gli spermatozoi vengono formati continuamente, dalla pubertà fino alla vecchiaia. Il processo che porta alla maturazione dello spermatozoo dura 72 giorni e si chiama spermatogenesi. Inizia con la trasformazione delle cellule staminali (spermatogoni) in spermatociti primari, che a loro volta si dividono in due (meiosi) dimezzando il numero di cromosomi, da 46 a 23 (gli altri 23 infatti verranno aggiunti dall'uovo al momento della fecondazione). Gli spermatociti secondari così creati, maturano rapidamente in spermatidi. Successivamente assumeranno una forma allungata e soprattutto una coda capace di imprimere movimento all'intera cellula, diventando finalmente spermatozoi (il processo si chiama spermiogenesi). Lo spermatozoo maturo è composto da due parti fondamentali: la testa e la coda. La testa è costituita dal nucleo della cellula contente il patrimonio genetico e da una specie di cappuccio (acrosoma) il cui compito fondamentale è riconoscere chimicamente l'uovo al fine di far penetrare la testa; la coda ha invece una parte centrale chiamata segmento intermedio indispensabile per il nutrimento e la respirazione dello spermatozoo e una parte finale con lunghi filamenti grazie ai quali si muove. La coda, una volta penetrata la testa, viene perduta, mentre l'uovo si circonda di una barriera protettiva che impedisce a tutti gli altri spermatozoi di entrare.

Come avviene il concepimento?
Gli spermatozoi, dopo un rapporto sessuale non protetto vengono deposti sul fondo della vagina. La vagina è un ambiente troppo acido per gli spermatozoi, che per questo si avviano velocemente a penetrare il muco cervicale. Dopo un minuto dall'eiaculazione, però, lo sperma si coagula e gli spermatozoi restano bloccati (alcuni però riescono prima del coagulo a risalire verso le tube). Dopo un'ora, lo sperma si 'scioglie' e gli spermatozoi possono nuovamente muoversi, al ritmo di circa 2-3 millimetri al minuto, il che significa che impiegano circa un'ora a raggiungere le tube. Sono aiutati dalla presenza di un muco ovulatorio molto fluido e filante particolarmente adatto al passaggio del seme, e dalle contrazioni dell'utero che li spinge verso le tube, riducendo il tempo di risalita spesso anche a pochi minuti.
Se tutto è andato bene, uno spermatozoo riesce finalmente a penetrare l'ovocita che ha incontrato nelle tube e a fecondarlo (la vera difficoltà come dicevamo è riuscire a penetrare la membrana protettiva dell'ovocita, chiamata zona pellucida). La capacità fecondante dello spermatozoo non è scontata, ma è dovuta ad un processo di maturazione che in parte è avvenuta nell'epididimo ma che si completa proprio nel passaggio attraverso il corpo femminile (le modificazioni riguardano soprattutto la testa, il cosiddetto acrosoma che deve essere in grado di reagire chimicamente una volta in contatto con la superficie dell'ovocita). Anche l'ovocita deve 'preparasi' per divenire effettivamente adatto a generare un embrione: prima si divide in due ed espelle la cellula 'figlia' (che si chiama primo globulo polare), poi, successivamente alla penetrazione dello spermatozoo, si divide di nuovo e perde metà del suo patrimonio genetico (espulsione del secondo 'globulo polare' un corpuscolo che contiene metà del genoma: 23 cromosomi, che ora sono in più visto che lo spermatozoo porta i suoi 23). Alla fine di questo processo, la zona pellucida non permette più il passaggio di altri spermatozoi, il nucleo si trasforma per fondersi con il nucleo dello spermatozoo. Poco dopo, i due nuclei si avvicinano al centro dell'ovocita, si fondono e mescolano il loro patrimonio genetico: si è formato lo zigote. Iniziano a questo punto le divisioni cellulari: lo zigote si divide in due, le due cellule si dividono a loro volta in due (siamo a quattro), queste si dividono a loro volta in due (otto), e così via. Dopo qualche giorno lo zigote è divenuto una struttura più complessa, la blastocisti, che scende verso l'utero per impiantarsi nell'endometrio (l’impianto avviene dopo 6 o 7 giorni dalla fecondazione).



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