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MODULO DI SEGNALAZIONE FARMACI CONTRAFFATTI

Sebbene IMPACT Italia non possa rispondere individualmente ad ogni e-mail, la task-force valuterà ciascuna segnalazione ricevuta e prenderà gli opportuni provvedimenti.



I campi evidenziati e indicati con l'asterisco sono obbligatori


Parte A: Ritrovamento

DESCRIVI IL TUO RITROVAMENTO (testo)*:






Parte B: Informazioni relative al segnalante

1. NOME E COGNOME DEL SEGNALANTE*:




2. PROFESSIONISTA SANITARIO*:


se NO, (specificare)




3. COMUNE*:




4. PROVINCIA*:




5. INDIRIZZO E-MAIL:


per favore, informatemi sulle novità della mia segnalazione





Parte C: Informazioni sul ritrovamento

(importante ai fini di ulteriori controlli e investigazioni)



1. DATA IN CUI È STATO RITROVATO IL PRODOTTO* (gg/mm/aaaa):




2. COMUNE IN CUI È STATO RITROVATO IL PRODOTTO:




3. PROVINCIA IN CUI È STATO RITROVATO IL PRODOTTO:




4. LUOGO IN CUI È STATO RITROVATO IL PRODOTTO*:


(Se Internet o Altro, specificare):







Parte D: Informazioni sul prodotto

(importante ai fini di ulteriori controlli e investigazioni)



1. NOME DEL PRODOTTO*:




2. LINGUA SUL CONFEZIONAMENTO*:




3. CLASSIFICAZIONE DEL PRODOTTO*:


(Altro, specificare)




4. TIPO DI CONFEZIONAMENTO*:


(Altro, specificare)




5. FORMA FARMACEUTICA*:


(Altro, specificare)




6. NOME DEL PRODUTTORE:
(Inserire il nome del produttore se presente sulla confezione)




7. NOME DEL PAESE D'ORIGINE:
(Nome del Paese scritto sulla confezione)




8. PRESENZA DEL NUMERO LOTTO DEL PRODOTTO SU SCATOLA*:


se SI, specificare




9. PRESENZA DELLA DATA DI SCADENZA DEL PRODOTTO*:


se SI, specificare (mm/aaaa)







Parte E: Altre informazioni

1. È stata già sporta denuncia?*:




Se SI, specificare a quale autorità:




2. OSSERVAZIONI:

Aggiungi qualsiasi altra informazione ritenuta utile per gli accertamenti (p.es. se il numero di lotto che compare sul confezionamento primario è diverso da quello che compare sul confezionamento secondario).
Confezionamento primario: confezionamento a diretto contatto con il farmaco (blister, fiala, flacone, ecc.)
Confezionamento secondario: imballaggio esterno (astuccio esterno del farmaco)




3. CARICA IL FILE DELL'IMMAGINE (Foto o Video):



inviatemi informazioni su come farvi recapitare il prodotto






Trattamento dei dati personali

Acconsento al trattamento dei miei dati personali in base al D.lgs n. 196/03.





Controlla la correttezza dei dati inseriti prima di inviare la richiesta e attendi il messaggio di conferma dell'avvenuto inserimento


 

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