Uso appropriato della Nutrizione Artificiale nel ‘’fine vita’’-RBPCA IN PROGRESS

Produttori

SINUC - SOCIETA' ITALIANA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO (capofila), SINPE - SOCIETA' ITALIANA DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE E METABOLISMO (co-capofila)

SOGGETTI COLLABORATORI:
ADI, AIOM, ANIMO, ANSISA, CNAI, SICP, SIGENP, SIGG, SIGOT, SIMI, SIMLA, SIT

Abstract

La Nutrizione Artificiale (NA) è un trattamento medico mediante il quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale (per os). In questo senso la NA deve essere considerata un trattamento medico, non farmacologico, di tipo sostitutivo (come la dialisi o la ventilazione meccanica) in quanto si sostituisce, temporaneamente o permanentemente, ad una funzione fisiologica, in questo caso l’alimentazione naturale, quando essa viene preclusa in tutto o in parte, a causa di una sottostante condizione di malattia o dagli esiti di una pregressa patologia.
La NA si differenzia in parenterale ed enterale. Con la nutrizione parenterale (NP) i nutrienti (acqua, glucosio, aminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, oligoelementi), preparati dall’industria farmaceutica e adeguatamente miscelati, sono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna attraverso una vena periferica o attraverso una vena centrale di grosso calibro, mediante l’impiego di cannule o cateteri venosi. 
Con la nutrizione enterale (NE), i nutrienti sono somministrati direttamente nella via digestiva, a livello dello stomaco, del duodeno o del digiuno, mediante l’impiego di apposite sonde inserite dal naso, dalla bocca o attraverso stomie confezionate all’uopo sondino naso-gastrico, naso digiunale, gastrostomia percutanea endoscopica [PEG] o digiunostomia). 
In generale, la NA rappresenta la terapia di elezione per la malnutrizione proteico-energetica secondaria ad uno stato di malattia, e ne costituisce anche un efficace trattamento preventivo. Quando si prevede che l’alimentazione naturale sarà temporaneamente preclusa o insufficiente a coprire i fabbisogni nutrizionali, la somministrazione della NA è indicata per attenuare le conseguenze negative sullo stato nutrizionale. Le condizioni cliniche nelle quali è indicato il ricorso alla nutrizione artificiale sono riportate nelle Linee Guida emanate dalle società scientifiche del settore. Tali indicazioni sono state recepite e condivise dal Ministero della Salute italiano. Esistono poi condizioni cliniche nelle quali il malato è incurabile per la sua patologia di base, in quanto questa non è più suscettibile di interventi terapeutici specifici (ad esempio pazienti con malattia oncologica in fase avanzata): in tali casi, peraltro assai frequenti, la NA può comunque trovare indicazione nell’ambito di un programma di cure palliative, accanto ad altri provvedimenti medici e non medici. Vi sono anche situazioni non oncologiche in cui la NA trova indicazione e può mantenere in vita il malato per un tempo superiore a quello atteso per la storia naturale della malattia. Si tratta, ad esempio, dei casi di stato vegetativo permanente o persistente o di patologie neurologiche degenerative o vascolari in fase particolarmente avanzata (malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica ecc.): in queste condizioni, la decisione sull’opportunità di instaurare, continuare o sospendere determinati trattamenti sostitutivi (NA, ventilazione assistita ecc.) implica una problematica complessa, da affrontare in modo collegiale con il contributo del neurologo, del nutrizionista clinico, degli altri specialisti coinvolti, del caregiver e dell’assistente familiare. In tutte le condizioni in cui la decisione sul continuare o meno la NA di lunga durata preveda come punto fondamentale la valutazione dell’attesa di sopravvivenza, che, notoriamente, risente di una significativa variabilità interindividuale, sarà opportuna una decisione medica “caso per caso” che dovrebbe essere presa in maniera collegiale, sentito anche il Comitato Etico di competenza. In questo ambito, tuttavia sussistono ancora molti preconcetti e i percorsi di cura non sono sempre chiari e visibili sia ai pazienti che ai loro caregiver.
Lo scopo delle RBPCA sull’uso appropriato della NA nel fine vita è quello di fornire un contributo chiaro, completo e basato sull’evidenza sulle modalità, sulle indicazioni, sulle contro-indicazioni all’uso della NA in tutte quelle condizioni cliniche in cui la NA rappresenta una delle modalità di supporto vitale per le persone che hanno raggiunto la fine del loro percorso di vita.