Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla

Produttore

  Istituto Superiore di Sanità

Abstract

Obiettivi

I dati del sistema di sorveglianza della mortalità materna, coordinata dall’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) dell’ISS, riportano l’emorragia ostetrica quale prima causa di morte materna in Italia. La presente linea guida (LG) rientra nel pacchetto di attività (bundle) di prevenzione e gestione della emorragia del post partum (EPP). Tali attività sono coordinate da ItOSS con l’obiettivo di definire le priorità di intervento, identificare gli aspetti suscettibili di miglioramento nella gestione delle emergenze emorragiche e prevenire i casi evitabili. Oltre all’elaborazione della LG, il bundle include attività di ricerca su base di popolazione. Nello specifico, è stato effettuato uno studio prospettico population-based sui near miss emorragici che ha permesso di stimare per la prima volta nel Paese i tassi d’incidenza delle principali condizioni emorragiche e valutare la qualità della loro gestione. Inoltre, nel bundle sono incluse attività di formazione che adottano metodologie di apprendimento per adulti, come i tre corsi FAD su «Prevenzione, diagnosi e management della emorragia del post partum», cui hanno partecipato 15.000 tra medici e ostetriche, dei quali l’84% ha acquisito i crediti ECM. La LG è stata sviluppata quale strumento di aggiornamento continuo dei professionisti sanitari per facilitare l’adozione di percorsi assistenziali appropriati, promuovere l’uso efficiente delle risorse da parte delle Regioni e delle Aziende sanitarie e facilitare la relazione professionista-paziente con l’obiettivo di promuovere scelte informate e consapevoli da parte delle donne. Gli obiettivi e l’ambito (scope) della presente LG sono stati condivisi con il Gruppo di lavoro (GdL) e il panel multidisciplinare nelle prime fasi del suo sviluppo.

Materiali e metodi

Il processo seguito per l’elaborazione della presente LG è coerente con quello definito nel Manuale metodologico per la produzione di linee guida di pratica clinica (CNEC). Sono state completate le fasi di ricerca sistematica, identificazione, valutazione e selezione delle linee guida evidence-based disponibili su prevenzione e trattamento dell’EPP pubblicate tra l’1 gennaio 2010 e il 31 marzo 2015. I documenti identificati sono stati valutati in maniera indipendente da ciascun membro del gruppo di sviluppo della LG con l’Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II (AGREE II) nella versione aggiornata e tradotta in italiano da GIMBE. Come documenti di riferimento sono stati selezionati: la LG NICE pubblicata a dicembre 2014 basata sulle prove di efficacia disponibili a febbraio 2014; il rapporto di technology assessment Management of Postpartum Hemorrhage della Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), pubblicato ad aprile 2015, interamente dedicato al tema del trattamento dell’EPP. Le ricerche bibliografiche sono state condotte adottando i quesiti clinici e replicando la strategia di ricerca del NICE per la parte relativa alla prevenzione dell’EPP e quelli dell’AHRQ per la parte del trattamento. L’analisi delle prove e la formulazione delle raccomandazioni sono state condotte secondo il metodo GRADE. Una volta elaborata la LG, il documento condiviso dal panel è stato inviato a esperti esterni delle varie discipline e professioni coinvolte nell’assistenza al parto e nel trattamento dell’EPP, con il mandato di valutare – oltre alla rilevanza clinica e l’applicabilità delle raccomandazioni formulate –la leggibilità del documento e la coerenza tra le raccomandazioni e le sintesi delle prove prodotte. Il testo integrale è stato successivamente mantenuto pubblicamente accessibile per 30 giorni in una sezione dedicata del sito per una revisione aperta, prima della stesura della versione definitiva della LG. Nel dicembre 2018 è stato effettuato un aggiornamento delle evidenze ed è stata introdotta una modifica della raccomandazione sul trattamento con acido tranexamico in corso di EPP. Grazie ad un finanziamento del programma CCM-2018, ItOSS ha coordinato il progetto “Monitoraggio e valutazione dell’implementazione delle raccomandazioni cliniche e organizzative per la gestione delle emergenze ostetriche emorragiche peripartum (MOVIE)” con l’obiettivo di verificare l’implementazione e l’impatto delle raccomandazioni della LG nella pratica clinica, per prevenire i casi evitabili di emorragia ostetrica e gestire in maniera appropriata, sia da un punto di vista organizzativo che clinico, le emergenze emorragiche.

Risultati

La LG include 13 quesiti clinici che passano in rassegna le procedure volte alla prevenzione dell’EPP e al riconoscimento delle donne a maggior rischio, la terapia medica e chirurgica della condizione e la sua gestione multidisciplinare, l’assistenza nel post partum e gli aspetti relativi alla gestione del rischio clinico, con particolare riguardo all’organizzazione e alla comunicazione all’interno del team assistenziale e con le donne e i loro familiari. I risultati delle revisioni sistematiche condotte per ciascun quesito sono stati discussi con il panel multidisciplinare e sulla base di tale processo sono state elaborate 96 raccomandazioni di comportamento clinico e 11 raccomandazioni di ricerca. È stata prodotta anche una versione divulgativa della LG che riassume i principali messaggi informativi per le donne e i cittadini, dal momento che la mancanza di informazioni offerte dai professionisti sanitari alla paziente e al partner/famiglia, prima, durante e dopo il verificarsi dell’emorragia è la principale criticità riferita dalle pazienti affette da emorragia del post partum (EPP), in termini di qualità percepita dell’assistenza. Il progetto MOVIE ha permesso di descrivere le aree organizzative e assistenziali che richiedono un miglioramento nella gestione delle emergenze emorragiche del post partum, di promuovere processi condivisi di miglioramento dell’appropriatezza assistenziale e di costruire un pacchetto di strumenti a sostegno della loro implementazione, monitoraggio e validazione. Nelle 6 Regioni che hanno partecipato alla sorveglianza della mortalità materna dal suo avvio (Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia che coprono il 49% dei nati nel Paese) e che sono state incluse anche nel progetto MOVIE, è stato valutato l’impatto del bundle di attività coordinate da ItOSS attraverso la stima del Rapporto di mortalità materna (MMR) specifico per emorragia ostetrica, prima e dopo la loro implementazione. La riduzione statisticamente significativa del MMR da emorragia ostetrica, sceso da 2,49 morti materne ogni 100.000 nati vivi (IC 95% 1,75-3,43) negli anni 2007-2013 a 0,77 morti/100.000 (IC 95% 0,33-1,58) nel 2014-2018 ha permesso di verificare per la prima volta in Italia l’efficacia nella pratica delle azioni promosse e realizzate per ridurre le emergenze emorragiche.

Conclusioni

La linea guida evidence-based sull’emorragia del post partum è stata la prima linea guida nazionale sulla prevenzione e trattamento delle emergenze emorragiche e ha avuto un’ampia diffusione nel Paese. Il suo inserimento nel bundle di attività promosso da ItOSS per la riduzione delle morti materne prevenibili l’ha resa uno strumento utile ed efficace nelle mani dei professionisti sanitari che assistono il percorso nascita. Grazie alla stima del Rapporto di mortalità materna (MMR) specifico per emorragia ostetrica, si è potuta verificare l’implementazione delle raccomandazioni e il loro impatto sulla pratica clinica e nel prevenire i casi evitabili di emorragia ostetrica. Un aggiornamento della linea guida sarà effettuato quando la revisione della letteratura evidenzierà nuove evidenze di interesse.