In rilievo
Dall’etica clinica all’etica della sanità pubblica
Iss, 3 Agosto 2007
a cura di Carlo Petrini*
Uno dei motivi della rilevanza culturale del progetto EuroPHEN consiste nell’incontro tra la bioetica classica, riferita prevalentemente all’individuo, alla clinica, alla sperimentazione e la bioetica in sanità pubblica, ancora poco esplorata. Infatti, se la bioetica si è soffermata finora, secondo l’espressione di Michelle Dallaire, prevalentemente al capezzale del malato
, essa non può trascurare gli aspetti sociali. Mirando a tutelare la salute della comunità, la sanità pubblica inevitabilmente solleva problemi di etica, primo fra tutti il conflitto che può insorgere tra interessi individuali, quali ad esempio la privacy e la libertà di scelta, ed interessi collettivi. Il fine da perseguire, nella pratica clinica come nella sanità pubblica, è però il medesimo: il bene integrale della persona. Occorre dunque trovare un punto di equilibrio che eviti, da una parte, l’individualismo, che trascura la dimensione sociale, e, dall’altra, la massificazione, che spersonalizza il singolo in una media collettiva.
Lo studio è stato strutturato in sei aree di lavoro. La prima ha riguardato la descrizione delle strutture di sanità pubblica nei vari Paesi, in modo da evidenziarne similitudini e differenze. La seconda si è occupata di individuare le priorità in sanità pubblica in ogni Stato. La terza area ha realizzato un’analisi etica
dei dati delle prime due fasi. La quarta area è stata una ricerca empirica realizzata attraverso focus group che hanno valutato i concetti di comunità
e società
, in particolare la contrapposizione tra modelli con forte intervento dello Stato nell’offerta di servizi, ma scarsa libertà di scelta, e modelli che privilegiano il principio di sussidiarietà. Con la quinta area si sono studiati in modo comparativo i risultati dell’indagine empirica, le differenze tra i Paesi e per valutare la possibilità di rispondere con standard comuni a realtà diverse. La sesta fase, in atto, prevede la redazione e diffusione dei documenti finali.
Prima di procedere con le varie fasi, si è studiato il significato più consono da dare al termine di sanità pubblica
. Allo scopo, si sono confrontate oltre quaranta definizioni, la più comune delle quali afferma che la sanità pubblica èla scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute attraverso gli sforzi organizzati e le scelte informate della società, di organizzazioni pubbliche e private, comunità e singoli individui
.
Tra i risultati ottenuti nelle prime tre fasi vi è un approfondimento comparativo delle varie teorie filosofiche che in Europa sono applicate alla sanità pubblica.
Una delle teorie filosofiche più diffusa in sanità pubblica è l’utilitarismo, che predilige, tra diverse alternative, quelle che realizzano un miglior risultato ad un costo minore. Questo approccio si risolve nel ricercare la soddisfazione per il maggior numero di persone, talvolta a scapito del beneficio del singolo o di gruppi minoritari.
Il liberalismo, invece, privilegia la tutela dei diritti e le libertà individuali. Su questa base, le persone dovrebbero essere rese consapevoli, ma non costrette a scelte imposte.
La prospettiva kantiana, a sua volta, inquadra i problemi in un sistema di diritti e doveri.
Il personalismo afferma, invece, una prospettiva di tipo “fondazionista”, attribuendo importanza ai principi di socialità, solidarietà, responsabilità.
Per il comunitarismo, infine, l’individuo trova una sua identità come parte di una comunità, e dovrebbero quindi essere privilegiati valori sociali quali l’uguaglianza e l’equità.
L’indagine empirica (quarta e quinta fase) è stata realizzata mediante novantasei focus groups realizzati in due città per ciascuno dei sedici Paesi membri, per esplorare atteggiamenti e valori espressi dal pubblico sul senso di appartenenza alla società e sulla tensione tra interessi pubblici e privati. La composizione dei gruppi ha permesso di evidenziare differenze di opinione secondo variabili demografiche e di comportamento (sesso, età, livello di istruzione, status familiare, eventuale abitudine al fumo). I partecipanti ai focus hanno discusso del loro rapporto con la comunità, del finanziamento dei servizi pubblici, dei diritti e doveri dei cittadini, di alcune regole e leggi paternaliste
(ad es. l’obbligatorietà delle cinture di sicurezza, le politiche di dissuasione dal consumo di tabacco), di atteggiamenti quali la cosiddetta sindrome Not-In-My-Back-Yard
(NIMBY), della legalizzazione delle droghe, delle scelte dei genitori sulle vaccinazioni dei figli e di altri argomenti significativi per la sanità pubblica. Sono emerse, tra i cittadini dei vari Paesi, differenze negli obiettivi che si vorrebbero privilegiare in sanità pubblica, che nascono da peculiarità locali di tipo storico ed epidemiologico, ma, anche, dal diverso peso morale assegnato al bene della collettività e dei singoli. In generale, in molti Paesi europei si preferiscono politiche paternaliste, per esempio, nel controllare l’abitudine al fumo o nelle strategie di vaccinazione, mentre si accettano politiche più liberali
in altri settori, come, ad esempio, la tossicodipendenza.
Alcuni atteggiamenti dei cittadini variano in modo maggiore a seconda della nazionalità, piuttosto che, come ci si potrebbe forse aspettare, delle variabili socio-demografiche.
Da un’analisi comparativa di quanto emerso, si possono tratteggiare alcuni criteri generali per l’adozione di politiche comuni a livello di sanità pubblica. Innanzi tutto, per proporre politiche comuni, sarà necessario considerare le differenze esistenti tra i vari Stati, senza forzature per appianarle. È inoltre auspicabile che le politiche adottate abbiano un carattere dinamico, aperto alle rapide variazioni che si determinano nella società. È inoltre importante non sottovalutare il fatto che ovunque l’autonomia del singolo è un valore fondamentale, e che essa deve essere tutelata il più possibile compatibilmente con il dovere di promuovere anche il bene e la salute della collettività. Ovunque è emersa una pressante richiesta di informazione e di trasparenza: i cittadini, in quanto contribuenti, tendono a considerarsi consumatori
di assistenza sanitaria, con diritti e responsabilità. Si dovrebbero quindi privilegiare politiche chiare negli obiettivi ed ampiamente condivise.
*Primo ricercatore dell’Unità di Bioetica della Presidenza dell’ISS e coordinatore per l’Italia di EuroPHEN
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