Gravidanza fisiologica, aggiornate le linee guida: sì all'ecografia del primo trimestre, non indicata invece al terzo

Sì all’ecografia nel primo trimestre per individuare precocemente eventuali malformazioni fetali, oltre a quella già raccomandata nel secondo trimestre. Sì anche all’offerta dello screening nel primo trimestre delle anomalie cromosomiche più frequenti, tra cui la sindrome di Down, mediante test combinato o test del DNA fetale, da offrire a tutte le donne indipendentemente dall’età. Viene raccomandata l’esecuzione della misura della distanza tra fondo dell’utero e sinfisi pubica ad ogni bilancio di salute a partire dalle 24 settimane gestazionali per valutare l’accrescimento fetale. Rimane non raccomandata l’esecuzione dell’ecografia nel terzo trimestre salvo specifica indicazione clinica. Sono queste le principali novità introdotte dalla terza parte dell’aggiornamento della linea guida “Gravidanza fisiologica”, presentata oggi durante un webinar a cura dell’Iss cui si sono iscritti 850 professionisti sanitari. Il documento è stato sviluppato dal Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute (CNaPPS) dell’Istituto Superiore di Sanità, nell’ambito delle attività del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG).

La possibilità di individuare già nel primo trimestre eventuali malformazioni consente alla donna e al partner di prepararsi consapevolmente alla nascita, valutare eventuali terapie intrauterine, programmare il parto in strutture adeguate alle necessità assistenziali neonatali o decidere per una interruzione volontaria della gravidanza. “L’ecografia è uno strumento straordinario che ha rivoluzionato l’assistenza ostetrica. Tuttavia, non tutto ciò che è tecnicamente possibile è clinicamente appropriato e non tutto ciò che rassicura è realmente necessario”, afferma Serena Donati responsabile scientifica dell’aggiornamento. “In Italia si eseguono in media sei ecografie in gravidanza, senza differenze tra gravidanze fisiologiche e patologiche: ben oltre quelle raccomandate dalle linee guida nazionali e internazionali. Quando la pratica clinica si discosta dalle evidenze scientifiche, è fondamentale spiegare con chiarezza alle donne quali siano le indicazioni appropriate agli esami e, quando opportuno, avere il coraggio di dire che non sono necessari. Le linee guida rappresentano una bussola istituzionale per garantire qualità dell’assistenza, equità di accesso alle cure e sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale”.

Ecco le principali novità dell'aggiornamento
• raccomanda l’ecografia del primo trimestre per la diagnosi precoce di malformazioni fetali e per una corretta datazione della gravidanza;
• conferma l’offerta universale dello screening nel primo trimestre delle anomalie cromosomiche più comuni, introducendo l’esame del DNA fetale;
• sottolinea l’importanza del counselling, per rispondere in modo completo e trasparente ai bisogni informativi delle donne rispetto agli accertamenti per anomalie congenite;
• ribadisce il valore della percezione dei movimenti fetali come indicatore del benessere del feto;
• raccomanda la misurazione della lunghezza fondo-sinfisi come monitoraggio per la crescita fetale dopo la 24ª settimana;
• raccomanda di limitare ai soli casi con indicazione clinica l’ecografia per la valutazione della crescita fetale nel terzo trimestre.

L’obiettivo del nuovo aggiornamento è offrire ai professionisti uno strumento completo, facile da consultare, in cui il collegamento tra prove scientifiche e raccomandazioni risulti esplicito e tracciabile. Il documento definisce indicazioni, limiti, requisiti formativi e implicazioni organizzative dei diversi interventi di screening basati sull’ecografia, con l’obiettivo di ridurre la variabilità ingiustificata e contrastare indicazioni inappropriate.

Come sono state realizzate le linee guida
Il SNLG dell’ISS ha il ruolo di garante metodologico e di governance nazionale del processo di produzione di linee guida di buona qualità, informate dalle migliori prove disponibili e rispondenti ai bisogni di salute del Paese, sulla base di criteri di rilevanza e impatto clinico, economico e sociale. Nel 2010, il SNLG ha pubblicato la LG Gravidanza fisiologica in cui sono stati definiti gli interventi da offrire alle donne con una gravidanza in fisiologica evoluzione. Gli esami raccomandati in gravidanza sono stati successivamente inclusi nei Livelli essenziali di assistenza (LEA) come prestazioni specialistiche escluse dalla partecipazione al costo per i cittadini (DPCM 12 gennaio 2017 all.to 10b). Nel frattempo, nuove ricerche e nuove conoscenze cliniche hanno modificato l’assistenza alle donne in gravidanza fisiologica e, per questi motivi, il SNLG ha deciso di aggiornare la linea guida.
Il panel multidisciplinare di esperti chiamato ad aggiornare la linea guida ha formulato ben 97 quesiti. A ognuno di essi, la linea guida risponde con una o più raccomandazioni per la pratica clinica, elaborate attraverso un’analisi sistematica della letteratura secondo il metodo GRADE, per garantire trasparenza, rigore metodologico e solidità scientifica.