Indicatori di processo per le strutture residenziali e di ricovero in salute mentale

Il progetto di ricerca Sviluppo e produzione di indicatori di processo per le strutture residenziali e di ricovero in salute mentale, coordinato dal Centro di Riferimento per le Scienze Comportamentali e la Salute Mentale dell’Istituto Superiore di Sanità, ha avuto come obiettivo lo sviluppo di un sistema di indicatori per valutare e monitorare la qualità dell’assistenza fornita dalle strutture psichiatriche residenziali e di ricovero presenti in Italia. Allo sviluppo del sistema di indicatori e alla realizzazione della rilevazione pilota dello studio hanno contribuito anche la Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica, le Università “La Sapienza” di Roma e Politecnica delle Marche, e l’IRCCS Centro S. Giovanni di Dio - Fatebenefratelli di Brescia.

Il progetto, sostenuto dal Dipartimento della Qualità del Ministero della Salute, è partito dalla base di conoscenza acquisita grazie agli studi PROGRES e PROGRES Acuti sulle caratteristiche strutturali e di funzionamento delle strutture psichiatriche residenziali e di ricovero, e si è posto l’obiettivo di realizzare un sistema di indicatori di processo e di processo/esito utili per valutare e monitorare nel tempo la qualità dell’assistenza fornita da tali strutture.

Una prima fase del progetto è stata dedicata alla selezione, attraverso una valutazione standardizzata da parte di un gruppo di lavoro di esperti (Massimo Biondi dell’Università di Roma “La Sapienza”, Giovanni de Girolamo dell’IRCCS Centro S.Giovanni di Dio - Fatebenefratelli, Antonella Gigantesco dell’Istituto Superiore di Sanità, Giovanni Neri ed Elisabetta Rossi della SIEP, e Giovanni Santone dell’Università Politecnica delle Marche e Ospedali Riuniti di Ancona), di un sistema di indicatori ritenuti di particolare interesse in termini di significatività (importanza dell’indicatore dal punto di vista del valutatore; percezione, nell’area oggetto di valutazione dell’indicatore, di un divario tra pratica clinica attuale e ideale; probabile associazione tra un miglioramento del punteggio dell’indicatore e migliori esiti in termini di salute mentale) e fattibilità (chiarezza nella sua descrizione, modesto carico derivato dal rilevamento dei dati ad esso associato, ridotta necessità di modifiche per il confronto tra contesti clinici differenti) a partire da un insieme di 251 indicatori sviluppati da organismi ed enti italiani e internazionali di particolare qualificazione e rilevanza. Tra questi, figurano gli indicatori sviluppati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’Australian Council on Healthcare Standards, il Canadian Institute for Health Information, il Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health e la Joint Commission, nonché gli indicatori sviluppati nel progetto SIEP DIRECT’S per la valutazione delle discrepanze tra pratiche di routine ed evidenze nell’assistenza fornita nei Dipartimenti di Salute Mentale ai pazienti affetti da schizofrenia, e alcuni indicatori derivati dalle raccomandazioni presenti nel Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale dell’Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale.

Il sistema di indicatori così definito, e denominato PRISM (PRocess Indicator System for Mental health), comprendeva nella versione utilizzata nella rilevazione pilota 31 indicatori, riguardanti diverse caratteristiche relative alle strutture di ricovero e residenziali, quali la presenza e l’utilizzo di procedure per la collaborazione con la direzione sanitaria, il pronto soccorso, i servizi di neuropsichiatria infantile e per anziani e i SerT, le procedure per la gestione della contenzione fisica, la disponibilità di spazio per gli oggetti personali dei pazienti e di stanze per colloqui clinici, l’utilizzo di strumenti per la valutazione standardizzata degli interventi riabilitativi, l’organizzazione dei trattamenti psicosociali, la formazione degli operatori, e la presenza di elementi strutturali che favoriscano la sicurezza di pazienti e operatori. Altri indicatori valutano l’occorrenza di eventi sentinella (suicidio o tentato suicidio durante la permanenza nella struttura, lesioni fisiche a carico di pazienti e operatori), e processi assistenziali come la formulazione del progetto terapeutico e la dimissione.
La rilevazione pilota del sistema di indicatori PRISM, effettuata per validare il sistema degli indicatori, ha coinvolto 13 strutture psichiatriche residenziali e 17 strutture ricovero situate in Lombardia, Emilia-Romagna, Umbria, Abruzzo, Marche e Lazio.

Sulla base dei dati emersi dalla rilevazione pilota, nell’anno precedente le strutture di ricovero partecipanti alla rilevazione pilota avevano effettuato in media 386,3 ± 125,3 dimissioni, mentre le strutture residenziali in media 47,8 ± 94,1 dimissioni. L’indice di occupazione dei posti letto (dato dal rapporto tra numero di degenti al momento della valutazione e numero di posti letto della struttura) è risultato essere di 0,96 ± 0,07 per le strutture di ricovero, e di 0,97 ± 0,05 per le strutture residenziali partecipanti. L’indice di rotazione dei posti letto nelle strutture coinvolte (dato dal rapporto tra il numero di dimissioni nell’ultimo anno e il numero di posti letto della struttura) è risultato essere di 255 ± 7,7 per le strutture di ricovero, e di 2,0 ± 3,4 per le strutture residenziali. Il numero totale medio di operatori in servizio presso le strutture partecipanti alla rilevazione pilota PRISM è stato di 26,9 ± 11,3 operatori per le strutture di ricovero, e di 15,8 ± 4,6 operatori per le strutture residenziali. Il rapporto tra il numero totale di operatori in servizio presso le strutture partecipanti e il numero di posti letto è risultato essere 1,6 ± 0,7 per le strutture di ricovero, e 1,0 ± 0,5 per le strutture residenziali.

Grazie alla collaborazione delle strutture partecipanti, è stato inoltre possibile disporre di dati da 350 cartelle cliniche di pazienti di strutture di ricovero e 256 cartelle cliniche di pazienti di strutture residenziali, per un totale di 606 cartelle cliniche. La durata media di permanenza dei pazienti è risultata essere di 17,2 ± 30,1 giorni nelle strutture di ricovero, e di 382,8 ± 421,9 giorni nelle strutture residenziali. Le strutture di ricovero disponevano in media di 3,1 ± 1,4 stanze ove effettuare colloqui clinici, mentre le strutture residenziali di 3,1 ± 1,5 stanze. In media, nelle strutture di ricovero sono stati effettuati 2,5 ± 0,8 colloqui clinici a settimana, e 1,0 ± 1,0 colloqui clinici a settimana nelle strutture residenziali. Nelle strutture di ricovero sono state effettuate in media 4,6 ± 3,6 ore di attività riabilitative a settimana, e 41,7 ± 23,9 ore nelle strutture residenziali.

Una seconda analisi dei dati ha inteso valutare la qualità di questi ultimi a livello dei singoli item presenti nella scheda struttura e nella scheda pazienti. Per ciascun indicatore sono stati valutati il livello di completezza delle informazioni rilevate, e la variabilità nei punteggi tra strutture. Sono stati esaminati anche i commenti formulati dai rilevatori circa alcune ambiguità nelle domande presenti nei questionari o nelle istruzioni della guida alla rilevazione. I dati raccolti hanno evidenziato la corretta comprensione e compilazione di gran parte degli indicatori, con un complessivo apprezzamento da parte di operatori e responsabili. I carichi di lavoro aggiuntivi sono risultati modesti, tranne che per le strutture con elevato ricambio di pazienti.
Nel corso di una riunione conclusiva del gruppo di esperti, finalizzata alla revisione degli indicatori sulla base dei risultati della rilevazione pilota e dei riscontri ottenuti dai rilevatori, sono stati passati in rassegna gli indicatori al fine di raggiungere un consenso sulle eventuali modifiche da effettuare al sistema. Si è deciso di estendere tutti gli indicatori del sistema a entrambe le tipologie di struttura, di eliminare dal sistema tre indicatori il cui calcolo ha presentato le maggiori difficoltà a fronte di una limitata quantità di informazione apportata, e di operare alcune modifiche a singoli indicatori al fine di aumentare l’accuratezza e la riproducibilità della misurazione e per diminuire il carico connesso alla rilevazione. Il sistema di indicatori PRISM, nella sua forma definitiva, consiste dunque di 28 indicatori.

In conclusione, la procedura seguita per lo sviluppo del sistema di indicatori è stata riproducibile e innovativa. Per la prima volta in Italia, si è infatti messa in opera una valutazione standardizzata che, partendo da un vasto insieme di indicatori identificati in campo internazionale, permettesse la selezione di un sistema costituito dagli indicatori ritenuti particolarmente significativi e fattibili da parte di un gruppo di esperti, composto da professionisti di comprovata esperienza negli ambiti della clinica, dell’organizzazione dei servizi, dell’epidemiologia psichiatrica, e del miglioramento continuo di qualità. Questa metodologia ha permesso di selezionare gli indicatori del sistema il più possibile sulla base di elementi condivisi e oggettivi, piuttosto che di opinioni, pur se influenti. La rilevazione pilota del sistema di indicatori ha poi permesso di valutare la qualità del sistema, e di rifinirlo ulteriormente.

In considerazione della significatività degli aspetti esplorati e della sua buona accettabilità e facilità di impiego, il sistema PRISM può essere utile sia per programmi di valutazione periodica della qualità professionale, sia a fini di ricerca sui servizi sanitari. Il suo uso può consentire di affiancare alle informazioni più routinarie, disponibili con i sistemi informativi, alcune informazioni più sofisticate sui processi assistenziali. Il sistema di indicatori PRISM completo, costituito dalle schede dettagliate di ciascun indicatore, dalle schede di rilevazione, e dal manuale per la rilevazione, è disponibile ai soggetti istituzionali interessati su richiesta.


Per info
Angelo Picardi, Istituto Superiore di Sanità, Centro di Riferimento per le Scienze Comportamentali e la Salute Mentale
angelo.picardi@iss.it