Sindrome di Turner

La sindrome di Turner è una sindrome genetica congenita causata dall’alterazione numerica o strutturale del cromosoma sessuale X. Questa sindrome si verifica in circa 1 su 2000/2500 persone nate vive, anche se la vera prevalenza rimane difficile da accertare in quanto i casi più lievi possono sfuggire alla diagnosi.
Le persone con questa variazione delle caratteristiche del sesso (VSC)/differenza dello sviluppo del sesso (DSD) possono presentare un’ampia varietà di segni e sintomi. La caratteristica più frequente è la bassa velocità di crescita che si manifesta dall’età di 5-6 anni che porterà la persona ad avere una bassa statura. Alla nascita possono essere già presenti linfedema (gonfiore) congenito delle mani e dei piedi, torace ampio e bassa attaccatura (impianto) delle orecchie e dei capelli. Altre caratteristiche possono essere la presenza di torace "a scudo" con capezzoli notevolmente distanziati tra loro, il cosiddetto “pterigium colli” (ovvero collo corto con pliche laterali), cubito valgo (deviazione dell'avambraccio verso l'esterno), micrognazia e retrognazia (mandibola di dimensioni ridotte e arretrata), palato arcuato, ptosi palpebrale (palpebre cadenti), epicanto (presenza di una plica cutanea che origina dalla palpebra superiore e arriva a coprire l'angolo interno dell'occhio), ipertelorismo oculare (occhi molto distanziati tra loro). 
Queste persone presentano un aumento del rischio di malattie autoimmuni (Tiroidite di Hashimoto, malattia celiaca), difetti dell’apparato cardiovascolare (specie aorta bicuspide e/o ipertensione arteriosa), difetti dell’apparato urinario e scheletrico. Durante l’invecchiamento possono verificarsi perdita dell’udito e alterazioni della funzionalità epatica. 
La sindrome di Turner è una delle cause più comuni di insufficienza ovarica prematura, per l'accelerazione del normale processo di degenerazione dei follicoli ovarici. La maggior parte delle persone colpite non ha sviluppo mammario e presenta amenorrea primaria (mancata comparsa del menarca, il primo ciclo mestruale). In circa il 15-30% dei casi si ha uno sviluppo iniziale del seno seguito da un arresto puberale o una pubertà completa, ma con successivo sviluppo di amenorrea secondaria ed insufficienza ovarica prematura. Una piccola percentuale di persone con sindrome di Turner ha comunque uno sviluppo puberale normale e mestruazioni regolari. 
Le funzioni cognitive delle persone con sindrome di Turner sono solitamente nella norma, ma possono presentare specifici deficit neurocognitivi con difficoltà nell’attenzione e nell’orientamento spazio-temporale. 

Caratteristiche genetiche
La maggior parte delle persone presenta un corredo genetico formato da 23 coppie di cromosomi, una delle quali costituita dai cromosomi sessuali (XX o XY).  La sindrome di Turner si caratterizza per un’alterazione numerica o strutturale del cromosoma sessuale X.  Nel 45% dei casi si presenta come monosomia X, ovvero la presenza di un unico cromosoma X in tutte le cellule del corpo. In circa la metà delle persone con sindrome di Turner è presente un corredo cromosomico a “mosaico”: alcune cellule del corpo presentano un solo cromosoma X, mentre altre possono avere un secondo cromosoma X o Y. Nei restanti casi possono essere presenti diversi tipi di anomalie sul cromosoma X responsabili della sindrome, con o senza mosaicismo. Le varie forme di anomalie cromosomiche sono responsabili della variabilità dei quadri clinici che possono manifestarsi. 
La sindrome di Turner non è ereditaria e le alterazioni cromosomiche precedentemente descritte sono causate da errori durante il processo di formazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) attraverso la cui unione si origina l’individuo affetto dalla sindrome oppure da errori che avvengono durante le prime divisioni cellulari dopo la fecondazione. 

Inquadramento 
La sindrome di Turner viene occasionalmente diagnosticata durante i test prenatali (amniocentesi, villocentesi, DNA fetale). Più comunemente, si sospetta dopo la nascita sulla base dei segni clinici caratteristici (linfedema durante l'infanzia, bassa statura durante l'infanzia e l'adolescenza, mancato o incompleto sviluppo del seno), in caso di ritardo di crescita inspiegato, ritardo puberale, amenorrea primaria o secondaria. 
La diagnosi è confermata dall'analisi del cariotipo (test in grado di valutare il numero e la struttura dei cromosomi di una persona). Una diagnosi tempestiva è importante per consentire la gestione delle comorbidità, compreso un eventuale trattamento efficace della bassa statura. 

Supporto medico 
La gestione delle persone con sindrome di Turner richiede necessariamente un approccio multidisciplinare coinvolgente vari specialisti (pediatra, endocrinologo, ginecologo esperto in medicina della riproduzione e ostetrico, cardiologo) alla luce degli innumerevoli aspetti da trattare. È inoltre di fondamentale importanza offrire alla persona un adeguato supporto psicologico. Il trattamento e la gestione potranno variare da persona a persona in base al grado di complessità con cui si presenta la sindrome. 
Alla luce delle svariate comorbidità che si accompagnano alla sindrome di Turner è necessario uno stretto monitoraggio attraverso controlli clinici periodici, in modo da prevenire/gestire tempestivamente le possibili complicanze. 
Dal punto di vista ginecologico, la terapia ormonale ha un ruolo fondamentale nelle persone che si presentano con amenorrea primaria o secondaria sia per l’induzione della pubertà (dosi crescenti di estradiolo e successivamente di progesterone) che per il successivo mantenimento dei caratteri sessuali secondari, della salute ossea, di una adeguata crescita uterina e per la prevenzione dei rischi cardiovascolari. La terapia ormonale sostitutiva deve continuare fino a circa 50-51 anni, ovvero l’età media della menopausa. 
Dal punto di vista della fertilità è importante ricordare che in queste persone la probabilità di concepimento spontaneo cala rapidamente con il passare degli anni e che le tempistiche dell’esaurimento ovarico sono imprevedibili. Per questo è necessario eseguire un accurato counseling in merito alle varie opzioni di fertilità e preservazione degli ovociti il prima possibile. 
La crioconservazione del tessuto ovarico e/o degli ovociti di preadolescenti o adolescenti con sindrome di Turner è allo studio come tecnica che potrebbe consentire la riproduzione in età più avanzata. La crioconservazione degli ovociti è una tecnica di fertilità consolidata, ma il suo uso nella sindrome di Turner è limitato alle persone con mosaicismo la cui funzione ovarica persiste dopo la pubertà. Recentemente è stata riportata una gravidanza da ovociti scongelati in una donna con sindrome di Turner. La crioconservazione del tessuto ovarico e successiva maturazione degli ovociti in vitro è una tecnica ancora sperimentale, ma potrebbe essere applicata a persone con la sindrome in età prepuberale con alte probabilità di esaurimento ovarico prima della pubertà. 
Tuttavia, è importante sottolineare che una gravidanza futura potrebbe non essere consigliabile a causa dell'eccessivo rischio di mortalità dovuto alle numerose comorbidità che la persona può presentare. Alcune patologie cardiologiche rientrano infatti tra le controindicazioni assolute o relative alla gravidanza. Nelle pazienti con sindrome di Turner la gravidanza viene classificata ad alto rischio e spesso richiede la sorveglianza di un team multidisciplinare composto oltre che dal ginecologo anche dal cardiologo, dell’endocrinologo e da altri specialisti. 
Tra i rischi a cui la gestante può andare incontro vi sono: ipertensione gestazionale, preeclampsia, diabete gestazionale, peggioramento della cardiopatia congenita, scompenso cardiaco, dissezione aortica e morte materna. Per quanto riguarda i rischi fetali, vi è un 30% di rischio di aborto, 20-30% di rischio di feto piccolo per epoca gestazionale, 10% di rischio di prematurità e 2% di rischio di morte fetale. Fondamentale sarà quindi un adeguato counseling sulle possibili complicanze correlate alla gravidanza. 

Bibliografia
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Link
Ospedale pediatrico Bambino Gesù. Sindrome di Turner
NHS. Turner syndrome