Ermafroditismo vero

Gonadi è il termine generico con cui si identificano gli organi deputati alla produzione di spermatozoi e cellule uovo, cioè i testicoli e le ovaie, rispettivamente; tali organi producono anche gli ormoni sessuali (testosterone, estrogeni, progesterone). Nell’embrione si sviluppano le ovaie o i testicoli in base al fatto che la persona possieda, nel suo corredo genetico, una precisa serie di geni, localizzati sul cromosoma X o sul cromosoma Y; in altre parole, laddove prevalgono i geni “pro-ovaio” si sviluppa l’ovaio, mentre laddove prevalgono i geni “pro-testicolo” si sviluppa il testicolo. Questo è il motivo per cui, nella maggior parte dei casi, in presenza di un cariotipo tipicamente femminile 46,XX si sviluppano le ovaie e in presenza di un cariotipo tipicamente maschile 46,XY si sviluppano i testicoli.

La variazione delle caratteristiche del sesso (VSC)/differenza dello sviluppo del sesso (DSD) ovotesticolare, un tempo chiamata ermafroditismo vero, è caratterizzata dalla coesistenza, nel singolo individuo, di un ovaio e un testicolo, oppure da gonadi che sono costituite allo stesso tempo da una componente testicolare e da una componente ovarica funzionanti (ovotestis). Mentre nell’ovaio si possono trovare delle cellule-uovo funzionanti, è molto raro che il testicolo contenga spermatozoi, che comunque non sopravvivono in età adulta. L’ovotestis in alcuni casi si può associare a malformazioni di altri organi in un quadro sindromico (cioè una condizione in cui sono presenti alterazioni di più organi o apparati). 

L’espressione di questa VSC/DSD è estremamente variabile e si può associare alla presenza di genitali atipici, cioè non attribuibili a quelli tipicamente considerati maschili o femminili. Durante la pubertà, l’ovaio e il testicolo spesso producono steroidi sessuali, determinando lo sviluppo simultaneo e in grado variabile di caratteristiche corporee tipicamente maschili e femminili. Non è raro che compaia anche il ciclo mestruale. 

Anche l’identità di genere delle persone con ovotestis è estremamente variabile nei casi descritti. 

Si tratta di una condizione rara, con un’incidenza di meno di 1/20000 individui. 

Caratteristiche genetiche
Questo sviluppo atipico delle gonadi è presente di solito in individui con cariotipo 46,XX, raramente in individui con chimerismo (cioè la  presenza di cromosomi sessuali in parte maschili e in parte femminili nelle diverse cellule del corpo)  46,XX/46,XY o 46,XX/47,XXY. In ogni caso, alla base si trova uno “sbilanciamento” tra i geni che regolano lo sviluppo dell’ovaio piuttosto che del testicolo, molti dei quali sono stati identificati, mentre ne esistono altri probabilmente ancora non noti.

Inquadramento 
La maggior parte dei casi di ovotestis riceve un inquadramento alla nascita per la presenza di atipia genitale. Le indagini si possono avvalere di dosaggi ormonali e di un’indagine genetica, finalizzata a identificare la presenza in difetto o in eccesso di geni coinvolti nello sviluppo dell’ovaio e del testicolo.
Nonostante un accurato inquadramento clinico, alla nascita e nei primi anni di vita è difficile quantificare la proporzione delle due componenti -testicolare e ovarica- anche con metodiche invasive (come il prelievo di tessuti della gonade), il che rende altrettanto difficile predire, alla pubertà, il grado di femminilizzazione e/o mascolinizzazione del corpo. Il rischio di tumori della gonade non è generalmente aumentato in questa forma di VSC/DSD, eccetto che per quegli individui che presentano il cromosoma Y nel proprio cariotipo, in cui il rischio è significativo e meritevole di attenzione medica.  

Supporto medico 
Nei neonati con ovotestis l’assegnazione del sesso alla nascita è particolarmente complessa rispetto ad altre forme di VSC/DSD, e deve essere fatta dopo un’attenta valutazione da parte di un team multidisciplinare. Alcuni dei parametri che devono essere presi in considerazione sono la stima della quantità di tessuto testicolare o ovarico, la presenza o meno di organi riproduttivi interni ben sviluppati e l’aspetto dei genitali esterni. Ovviamente, solo l’individuo stesso sarà in grado di esprimere la propria identità di genere che potrebbe essere o meno congruente con il sesso assegnato alla nascita. Pertanto, le più recenti raccomandazioni sostengono la necessità di posticipare interventi parzialmente reversibili o irreversibili (compresi eventuali interventi chirurgici di rimozione di tutte o una parte delle gonadi) ad un momento in cui la persona potrà esprimere un consenso consapevole in merito. In un secondo momento si potrà optare per ulteriori trattamenti, in linea con l’identità di genere della persona e con le sue preferenze; laddove possibile, si può considerare la rimozione della sola componente testicolare o ovarica, in modo da garantire una produzione ormonale che determini e mantenga le caratteristiche corporee desiderate. Nonostante ciò, la produzione di ormoni maschili da parte della componente testicolare è generalmente insufficiente, e richiede una terapia sostituiva nella maggior parte dei casi; non sono descritti casi di produzione efficace di spermatozoi. D’altra parte, spesso le ovaie sono in grado di sostenere la produzione di ormoni femminili e il ciclo mestruale. Per quanto siano stati descritti casi di gravidanze spontanee nelle persone con ovotestis, è opportuno proporre alla persona tecniche di preservazione della fertilità (in particolare la crioconservazione degli ovociti) dal momento che è difficile predire la possibilità nel tempo di un deterioramento della funzione riproduttiva, data la casistica molto ridotta. 

Bibliografia 
Domenice S et al. 46,XY Differences of Sexual Development. Last Update: 2022 Aug 21. In: Endotext [Internet]
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Link 
Orphanet. Disturbo ovotesticolare dello sviluppo sessuale 46,XX