Persistenza dei derivati mülleriani

L’ormone antimülleriano (AMH) è una proteina prodotta dalle cellule di Sertoli nei testicoli a partire dalla vita intrauterina. Questo ormone è responsabile in persone con cariotipo 46,XY della regressione dei dotti mülleriani, strutture embrionali da cui originano tube, utero e terzo superiore della vagina. L’incapacità di produrre AMH o alterazioni del recettore di questo ormone sono responsabili dello sviluppo di genitali interni femminili in una persona con cariotipo 46,XY.
Le persone con questa variazione delle caratteristiche del sesso VSC)/differenza dello sviluppo del sesso (DSD) presentano un fenotipo tipicamente maschile alla nascita, spesso associato a criptorchidismo bilaterale (testicoli non discesi nello scroto) ed ernia inguinale, in presenza di utero, tube di Falloppio e terzo superiore della vagina. La produzione di testosterone è conservata. Di comune riscontro è l’azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), per malformazione del dotto deferente o assenza dell’epididimo. La prevalenza di questa condizione non è conosciuta.

Caratteristiche genetiche
La persistenza dei derivati mülleriani può essere dovuta a mutazioni del gene dell'AMH localizzato nel cromosoma 19p.13.3 o a mutazioni del gene che codifica per il recettore di AMH, localizzato nel cromosoma 12q13. Varianti a carico di questi due geni possono essere riscontrate in circa l’85% dei casi; nei restanti la causa della sindrome resta sconosciuta. L’ereditarietà di questa condizione è autosomica recessiva. Ciò significa che la variazione del gene, per manifestarsi nell’individuo, deve essere ereditata da entrambi i genitori. Individui che hanno ereditato la variazione del gene solo da un genitore non hanno alcuna manifestazione di questa variazione, anche se possono trasmetterla alla prole.

Inquadramento
Il sospetto diagnostico può essere formulato sulla base di caratteristiche cliniche e biochimiche, supportate da indagini di imaging che consentono la visualizzazione delle gonadi e dei derivati mülleriani. Normalmente, i livelli di AMH sono misurabili durante l’infanzia e si riducono durante la pubertà. Le persone con varianti nel gene AMH hanno bassi livelli di AMH fin dalla nascita, mentre quelle con varianti nel gene del recettore AMH hanno livelli elevati di AMH.
La conferma diagnostica è, comunque, di tipo molecolare e si basa sull’identificazione di varianti nei geni implicati.

Supporto medico
Diverse opzioni chirurgiche possono essere proposte a persone con questa variazione. È necessario sottolineare che, in accordo con le più recenti raccomandazioni internazionali, tutti gli interventi parzialmente reversibili o irreversibili dovrebbero essere posticipati ad un momento in cui la persona è in grado di esprimere un consenso consapevole in merito e tenendo conto anche dell’identità di genere espressa dal singolo. 
La presenza di testicoli criptorchidi comporta un aumento del rischio di tumore testicolare, nonostante in letteratura non ci siano dati relativi nello specifico alle persone con questa variazione. Pertanto, devono essere applicate delle strategie preventive che includono il monitoraggio annuale con ecografia e/o risonanza magnetica, l’orchidopessi (riposizionamento dei testicoli nella borsa scrotale) e l’orchiectomia (rimozione dei testicoli). Nel caso in cui la persona con questa variazione riporti un’identità di genere maschile, le opzioni chirurgiche possono includere la salpingectomia (rimozione delle Tube di Falloppio) e l’isterectomia (rimozione dell’utero). Poiché la produzione di testosterone è conservata, non è necessaria una terapia ormonale sostitutiva nelle persone con identità di genere maschile. 

Bibliografia
Imbeaud S et al. Molecular genetics of the persistent mullerian duct syndrome: a study of 19 families [Abstract]. Human Molecular Genetics. 1994;3(1):125–131.
Saleem M et al. Persistent mullerian duct syndrome: A 24-year experience [Abstract]. Journal of Pediatric Surgery. 2016;51(10):1721–1724.

Link
Orphnet. Sindrome da persistenza dei dotti mülleriani
MedlinePlus (NLM). Persistent Müllerian duct syndrome
Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). PERSISTENT MULLERIAN DUCT SYNDROME, TYPES I AND II; PMDS