Supporto ormonale

La terapia ormonale rientra nelle possibili opzioni da offrire durante la presa in carico delle persone con variazioni delle caratteristiche del sesso (VSC)/ differenze dello sviluppo del sesso (DSD). Prima di iniziare qualsiasi trattamento ormonale è indispensabile un accurato counselling rivolto alla persona intersex e alla sua famiglia, che deve essere svolto sulla base dell’unicità di ciascuno, dell’età e dell’identità di genere riportata. Inoltre, in questa fase le persone e le loro famiglie devono essere adeguatamente informate anche del possibile impatto delle terapie ormonali sulla futura fertilità.

Poiché la terapia ormonale può avere diversi tipi di indicazioni, verrà descritta in modo più dettagliato nelle sezioni dedicate alle singole VSC/DSD. In alcuni casi, la terapia ormonale rappresenta una terapia salvavita, perché consente di sostituire ormoni necessari per la sopravvivenza, come nel caso del deficit di 21 idrossilasi nella forma con “perdita di sali”. Tuttavia, nella maggior parte dei casi in cui viene considerata la prescrizione della terapia ormonale, è presente una riduzione più o meno marcata dell'attività delle gonadi (testicoli e ovaie) e quindi della produzione degli ormoni sessuali (testosterone, estrogeni, progesterone) prodotti dalle gonadi stesse. Questa situazione è chiamata ipogonadismo. Nel dettaglio, l'ipogonadismo può essere dovuto:

• a un’insufficiente produzione di ormoni sessuali da parte di gonadi che non sono completamente funzionanti (ad es. nella disgenesia gonadica o nei difetti di sintesi del testosterone)
• alla rimozione chirurgica delle gonadi per un rischio potenzialmente aumentato di sviluppare tumori in epoca post-puberale

Inoltre, può essere presente una mancanza di risposta dei tessuti all’azione degli ormoni sessuali (ad es. nella sindrome da insensibilità del recettore androgenico).

Le manifestazioni cliniche dell’ipogonadismo variano a seconda dell’età di insorgenza di questa condizione. Nelle persone con le ovaie, in età pediatrica, l’ipogonadismo può manifestarsi con mancato sviluppo mammario, mancanza o irregolarità del ciclo mestruale, ridotto accrescimento staturale (bassa statura); in età adulta, potranno prevalere altri sintomi come secchezza vaginale e vampate di calore. Nelle persone con i testicoli, nel periodo pre-puberale, invece, l’ipogonadismo può presentarsi con particolari caratteristiche dei genitali esterni (ad esempio scroto bifido, ipospadia), ridotte dimensioni dei testicoli, scarso sviluppo dei peli, forme corporee più femminili e timbro della voce più alto; in età adulta il quadro è più aspecifico e solitamente caratterizzato da disturbi nella sessualità, incluso scarso desiderio sessuale, e scarsa forza muscolare. Sia nelle persone con ovaie che con testicoli l’ipogonadismo può, inoltre, determinare una ridotta densità minerale ossea e infertilità.
In tutti questi casi, la terapia ormonale con estrogeni o testosterone è necessaria in età evolutiva per indurre la pubertà e successivamente per mantenere le caratteristiche sessuali secondarie. Inoltre, in età adulta il mantenimento di adeguati livelli di ormoni sessuali è altrettanto importante per prevenire problematiche metaboliche, cardiovascolari e ossee, nonché per diversi aspetti del benessere psicologico.

La terapia con estrogeni è finalizzata al raggiungimento/mantenimento di caratteristiche sessuali femminili, compresi i sanguinamenti mestruali nelle persone con utero; in queste ultime, la terapia con estrogeni (per via orale o transdermica) è combinata con l’uso di progestinici. Nel caso in cui la terapia sia intrapresa al fine di indurre la pubertà, le dosi di ormoni sessuali devono essere somministrate in maniera gradualmente crescente, fino al raggiungimento di una dose adulta, al fine di garantire il corretto sviluppo in altezza dell’adolescente. Generalmente, per l’induzione della pubertà è consigliata una terapia con estrogeni transdermici, più maneggevoli a dosaggi ridotti rispetto alla formulazione orale, e dotati di minor impatto sulla funzione del fegato; quest’ultimo aspetto risulta vantaggioso anche per minimizzare il rischio di eventi trombo-embolici potenzialmente legati alla terapia con estrogeni.

La terapia con testosterone è finalizzata all’induzione e/o al mantenimento di caratteristiche sessuali secondarie maschili. Anche in questo caso, se la terapia è intrapresa al fine di indurre la pubertà, le dosi di ormoni sessuali devono essere gradualmente crescenti, fino al raggiungimento di una dose adulta, al fine di garantire il corretto sviluppo in altezza dell’adolescente, utilizzando il testosterone in formulazioni iniettive a breve durata d’azione, transdermiche, o anche orali.

L’uso di gel a base di diidrotestosterone può essere utile per aumentare la lunghezza del pene, evitando l’effetto indesiderato della ginecomastia, cioè dell’accrescimento della mammella per la comparsa di tessuto ghiandolare. Nelle persone adulte, generalmente sono utilizzati dosaggi standard di testosterone in forma iniettiva a lunga durata di azione, oppure in gel.

In alcuni casi, la produzione ormonale endogena potrebbe determinare caratteristiche sessuali non congruenti con l’identità di genere della persona intersex. In questi casi, in età evolutiva, la pubertà può essere temporaneamente sospesa in modo reversibile con l’utilizzo degli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin releasing hormone analogs, GnRHa) come la triptorelina, evitando cambiamenti corporei irreversibili. Questo intervento consente all’adolescente di continuare a esplorare la propria identità di genere e ritardare l’assegnazione del genere al momento in cui la persona è in grado di partecipare attivamente al processo decisionale. In persone in età adulta può essere, invece, valutata la prescrizione di una terapia ormonale di affermazione di genere, al fine di ottenere le caratteristiche corporee desiderate.

Bibliografia
Coleman E et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. Int J Transgend Health. 2022 Sep 6;23(Suppl 1):S1-S259
Cools M et al.; COST Action BM1303 working group 1. Caring for individuals with a difference of sex development (DSD): a Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol. 2018 Jul;14(7):415-429
Domenice S, Batista RL, Arnhold IJ,P, Sircili MH, Costa EMF, Mendonca BB. 46,XY Differences of Sexual Development. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; August 21, 2022.
Warne GL et al. Hormonal therapies for individuals with intersex conditions: protocol for use. [Abstract] Treat Endocrinol. 2005;4(1):19-29